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1、胃增生性息肉复发与肿瘤转化的研究进展2023随着内镜技术的日益成熟，胃增生性息肉(gastrichyperplasticpolyps,GHPs)的检出率逐年增加。目前首选的治疗方案为内镜下息肉切除术，其具有创伤小、恢复快的优点，但术后易复发，已有的研究表明GHPs内镜下切除术后复发率高达23%51%对于复发的GHPs通常采取再次内镜下切除的治疗方案，然而由于复发后的息肉较前数目更多，范围更广，以及多次的内镜治疗所导致的黏膜纤维化，都将增加再次内镜治疗的难度,这成为一个有待解决的问题。明确复发的危险因素，有效预防这一不良风险，可以避免患者再次内镜治疗的痛苦。目前已有研究证明GHPs是一种癌前病变
2、，肿瘤转化风险高达6.9%,明确GHPs肿瘤转化的危险因素,有助于预防胃恶性肿瘤的发生。一、GHPS复发的危险因素组织学上将GHPs复发定义为在上次切除的部位出现新的GHPse目前已有的研究表明幽门螺杆菌感染、息肉位于胃窦部、肝硬化是GHPS复发的危险因素，除此之外，胃大部切除术后胆汁反流的刺激、年龄可能也是导致GHPs复发的原因之一。目前普遍接受的复发机制是机械因素或化学因素刺激了胃黏膜，从而导致了增生性息肉的复发。的多中心回顾性研究表明，根除幽门螺杆菌可降低GHPS内镜切除术后复发的风险。此研究纳入了韩国6个医疗中心的201例幽门螺杆菌阳性GHPs患者，这些患者接受了内镜下切除治疗，并进行
3、了幽门螺杆菌根除治疗，平均随访时间为18.3个月，最终幽门螺杆菌仍为阳性的52例患者中有10例（19.2%）GHPS复发，149例幽门螺杆菌根除成功的患者中有12例（8.1%）复发，KaPIanWeier分析显示根除失败组GHPS复发的累积发生率明显高于根除成功组（P=0.041）,Cox回归分析显示根除幽门螺杆菌可减少GHPs复发的风险（HR=0.42,95%CI:0.180.99,P=0.04712018年Kang等的研究比较了幽门螺杆菌阴性与幽门螺杆菌阳性对GHPs患者术后复发的影响，研究共纳入79例GHPs患者，其中幽门螺杆菌阴性的患者35例，幽门螺杆菌阳性的患者44例，在44例幽门螺
4、杆菌阳性患者中有30例接受了幽门螺杆菌根除治疗，最终幽门螺杆菌仍为阳性患者的GHPs复发率高于最终幽门螺杆菌为阴性的患者（42.9%比18.9%P=0.03111994年Mocek等一项长达7年的追踪随访表明，根除幽门螺杆菌后复发的GHPs会消失，这一结局进一步证实了幽门螺杆菌感染是GHPs复发的危险因素。大多数GHPs的复发与幽门螺杆菌所导致的黏膜炎症相关，所以在发现GHPs时，应当同时检测是否存在幽门螺杆菌，对于幽门螺杆菌阳性的患者，应当根除幽门螺杆菌以防止GHPs复发。鉴于GHPs切除后易复发的特点，对于1cm的GHPs,因其癌变风险较低，在根除幽门螺杆菌后，可随访观察。然而，也有研究显
5、示幽门螺杆菌不是GHPs内镜切除后复发的危险因素，关于幽门螺杆菌是否影响GHPs的复发，未来还需要多中心的前瞻性研究进一步证实。2.息肉部位：一项回顾性、多中心的欧洲研究纳入了108例患者145个GHPs,这些患者至少有1个1cm的GHPs在内镜下切除，并在3个月后进行至少1次内镜随访，初次切除后复发率为51%(74/145),研究发现胃窦部的GHPs复发率高于胃体部的GHPs(59.4%比34.7%),虽然在多因素分析中，胃窦位置与复发风险没有显著相关性(P=0.08一项描述了西方国家GHPs人群复发危险因素的单中心回顾性队列研究显示:内镜下切除GHPs的复发率为23%,多因素分析表明，胃窦
6、是复发的唯一危险因素(OR=3.0,95%CI.18.1fP=0.03关于GHPS复发与息肉所处位置之间的关系，可能是由于胃窦收缩或胃十二指肠反流引起的黏膜损伤促进了创面增生性愈合的过程，除此之外，幽门螺杆菌易定植于胃窦部且可导致黏膜慢性炎症和增生，这可能也是位于胃窦的GHPs易复发的原因之一。3 .肝硬化：在肝硬化患者的胃镜检查中，GHPS检出率达1%0Forw等的研究表明，有肝硬化病史的患者复发风险高于没有肝硬化病史的患者(79.3%比43.5%,P=0.002),多因素分析表明，肝硬化病史对于内镜切除后GHPs的复发有显著影响(OR=4.82,95%CI:1.3317.46,P=0.02
7、%肝硬化患者的GHPs术后出血率及复发率均高于普通人,所以对于这类患者治疗方式的选择更应慎重。4 .抗凝治疗：2022年Cho等的多中心回顾性研究首次提出了抗凝治疗会增加GHPS术后复发的风险(HR=4.91,95%CI:1.3917.28P=O.0131然而目前还没有明确的机制能够阐述两者之间的关系。目前已知纤维蛋白在感染期间可通过限制细菌的传播和激活单核细胞巨噬细胞的抗菌特性从而发挥保护作用，先前的研究显示幽门螺杆菌阳性患者胃黏膜的纤维蛋白水平升高。因此，一种假设可能是抗凝血剂的使用引起纤维蛋白减少，影响了其对抗幽门螺杆菌感染的炎症和免疫反应，从而减弱了纤维蛋白在幽门螺杆菌感染期间的保护作
8、用。本研究为GHPs患者内镜切除后导致复发的危险因素提供了新的思路，有关于抗凝治疗与GHPs切除后复发之间的关系还需要进一步的研究。5.胆汁反流Joffe等报道了一例因GHPS接受了毕II式胃切除术的白人女性患者，分别在术后2年、7年、13年在残胃的胃空肠吻合口处出现了散在、多发的GHPs,对于复发的GHPs均进行了切除，在最后一次切除后的3年又发现息肉，未切除治疗，随访发现息肉变大，最后因为严重的梗阻症状经内镜下切除,术后病理显示为GHPs,病程中患者出现了呕D胆汁，胃镜检查显示有游离的胆汁。胃大部切除术后，息肉复发的部位多在胃肠吻合口附近，考虑是由于胆汁反流引起黏膜损伤，进而导致GHPs的
9、复发。有关胆汁反流与GHPs复发之间的关系还需要进一步的研究证明,如果这两者之间的联系被证实，首选的治疗方式可能是通过药物胆胺或Roux-en-Y胃肠吻合术来预防胆汁反流，减少胆汁对黏膜的刺激，从而降低其复发的可能，而不是反复切除残胃中的息肉。二、GHPS肿瘤转化的危险因素组织学上将GHPs肿瘤转化定义为病变中存在不典型增生或腺癌。GHPs以往被认为是良性息肉，几乎没有肿瘤转化的风险，但目前研究表明其肿瘤转化发生的概率为0.3%10.4%。鉴于GHPs在临床中越来越高的发病率及肿瘤转化可能，明确肿瘤转化的危险因素，能够有效降低胃恶性W瘤的发生。1.息肉大小：2021年FUjiWaraTani等
10、的回顾性研究纳入了102例GHPS患者，其中包括20个低级别上皮内瘤变、7个高级别上皮内瘤变和5个黏膜内癌，研究结果表明1cm(P0.0001)的息肉与GHPS肿瘤转化有关。2011年Kang等的研究分析了210例患者共274个经内镜下或手术切除的GHPs,最终有15个(5.5%)GHPs发生肿瘤转化，其中高级别上皮内瘤变2个腺癌3个研究结果表明GHPS肿瘤转化与息肉直径1cm有关(66.7%比35.1%,P=0.0242014年的一项单中心回顾性研究纳入了809例1cm的GHPs,其中有30例发生肿瘤转化，多因素分析显示息肉大小每增加Iomm,其发生肿瘤转化的风险增加1.103倍。此外,一项
11、单中心回顾性研究表明，息肉大小2.5cm(OR=84,95%Q:7.4954,P0.01)与GHPs肿瘤转化有关。2020年Forw等的一项回顾性、多中心研究再一次证实了息肉大小2.5cm(OR=Io.24,95%CI:2.7138.69zP0.001)是GHPS肿瘤转化的危险因素，在145例GHPs中，15例(10.4%)发生肿瘤转化，其中低级别上皮内瘤变12例，高级别上皮内瘤变2例，腺癌1例，且后2种GHPs直径均50mmo从上述研究结果可知，1cm的息肉有肿瘤转化的风险，随着息肉大小的增加，肿瘤转化的风险可能越高，其恶性程度可能也更高。2.患者年龄：2020年ForW等的一项回顾性、多中
12、心的欧洲研究表明年龄65岁与肿瘤转化有关。随后Fujiwara-Tani等的研究也表明GHPs肿瘤转化在老年人中更容易发生。然而Kang等的一篇关于GHPs肿瘤转化的临床危险因素研究显示年龄与GHPs肿瘤转化无关。2014年Ahn等的一项单中心回顾性研究中纳入的809例GHPS包含30例发生肿瘤转化的GHPs,最终结果表明患者的年龄（OR=I.159,95%CI:1.2432.044,P1cm,因其肿瘤转化风险较高，应行内镜下切除治疗，若选择保守治疗，应当对息肉活检，以免遗漏具有肿瘤转化潜能的息肉。3 .肠化生：FOrw等的研究表明背景黏膜肠化生（OR=5.93,95%Q:1.5622.47,
13、P=0.01）是肿瘤转化的危险因素。随后，Jo=。等的研究表明肠化生具有更高的肿瘤转化潜能。虽然有研究报道肠化生是GHPs肿瘤转化的危险因素，但也有研究发现肠化生与GHPs肿瘤转化无关。Ahn等的一项单中心回顾性研究表明肠化生与GHPs肿瘤转化无关。目前关于肠化生是否为GHPS肿瘤转化的危险因素还有争议，需要进一步的研究证明。4 .息肉形态：Kang等的回顾性研究共纳入了210例经内镜下或手术切除的GHPs患者，包含274个GHPs,15个（5.5%）发生肿瘤转化，研究发现有蒂息肉发生肿瘤转化的概率大于亚蒂息肉和广基息肉（12.7%比3.0%）,然而此研究样本量较少，可能存在一定的偏倚。201
14、4年Ahn等的研究纳入了809例1cm的GHPs,此研究表明有蒂息肉（P=0.279）并不是GHPS发生肿瘤转化的危险因素分叶状息肉（OR=4.549,95%CI:1.759-11.0766zP0.001）是GHPS肿瘤转化的危险因素。对于内镜检查发现分叶状的GHPs应当警惕其肿瘤转化的可能。5 .既往胃切除史:Kang等的研究表明既往有胃切除病史20.0%比1.2%,P=0.002后GHPs发生肿瘤转化有关。这可能是由于手术损伤了胃黏膜，胃黏膜损伤后修复过程中的异常增生导致了GHPs的肿瘤转化。这提示对于GHPs患者，应在询问病史时，注意患者既往是否有胃切除的手术史,这是衡量GHPs是否具有
15、肿瘤转化潜能的一个重要因素。6 .胃黏膜其他部位同时出现肿瘤病变：在Kang等的研究中，胃黏膜其他部位同时出现肿瘤病变的GHPs患者相较于无同时的中瘤的GHPs患者肿瘤转化风险更高（33.3%比12.0%,P=0.021关于胃黏膜其他部位同时出现肿瘤病变是如何增加GHPs肿瘤转化风险的机制还不清楚。因此当临床工作者发现GHPs患者存在GHPs以外胃黏膜肿瘤病变时，应当警惕GHPs本身是否同时发生肿瘤转化。7 .贫血史：2020年一篇关于中国GHPs人群发生肿瘤转化的危险因素的研究中，首次提出贫血史是GHPs肿瘤转化的危险因素。此研究将16例发生肿瘤转化的GHPs与39例未发生肿瘤转化的GHPs进行比较，多因素分析表明贫血史(OR=3.729,95%Q:1.09912.649,P=0.035)是GHPS肿瘤转化的危险因素。三、GHPS复发的治疗目前对于复发后GHPs治疗方案的选择仍有待研究，但由于胃大部切除术是其复发的危险因素之一，且术后吻合口处的胆汁反流会进一步刺激胃黏膜，从而增加了GHPs复发的风险，以及相较于内镜下切除术，胃大部切除术对胃黏膜的损伤更大，故而胃大部切除术并不是GHPs复发后首选的治疗措施。尽管反复的内镜下切除治疗会导致黏膜下纤维化，但有研究表明复发不是肿瘤转化的危险因素，因此复发的病变仍可通过内镜下切除治疗。对于肝硬化患者，应当考虑限制这一人群的内镜治疗，
