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1、胸痛中心STEMI溶栓治疗方案急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)其发病机制通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，血供急剧减少或中断，心肌细胞缺血、损伤和坏死。根据这一机制，目前再灌注治疗主要包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)o溶栓既可使再灌注时间提前挽救濒死心肌，又为后续PCI治疗争取机会并提高治疗效果，因此溶栓是目前不能进行急诊PCI的患者重要的治疗手段。一、迅速确诊STEMl主要依据症状及T波增宽增高、ST-T融合抬高作出早期诊断。需排除急性主动脉夹层和急性肺栓塞等胸痛相关疾病。二、溶栓前危险评估TIMI危险评分系统(分)项目分值病史年龄275岁3年龄65-
2、74岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压VlOOmmHg3心率100次/分3KilliP分级HTV级3体重V67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4小时1总分16注：*我国推荐体重以V50kg计分。总分16分,0-3分低危，4-6分中危，7-16分高危GRA空j面系统得PIi级 il分分 K得分牒岁窜分得分危险因素算I级080585003000-0.391院前心脏骤停39II级2081-995350-69330-80.4-4ST段改变28390.79In级39100-1194370-89940-250.8-7心肌酶水平升14491.19高IV级59120-1393490-10
3、91550-411.2-10591.59140-15924110-1492460-581.6-13691.99160-19910150-1993870-752.0-21793.99220002004680-9124.0288990100注：lmgdl=88.4Ummol/Lo院内死亡风险：108分低危，109140分中危，140分高危；出院后6个月死亡风险：（88分低危，89118分中危，118分高危三、溶栓适应证和禁忌证1.溶栓适应证起病V12h,年龄V75岁无禁忌证者；起病1224h,如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者；年龄275岁，权衡利弊后减量或半量治疗。2.溶栓禁忌证：（
4、1）绝对禁忌证：既往脑出血史；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。（2）相对禁忌证：控制不良的高血压（收缩压218OmmHg或舒张压211OmmHg）,需控制收缩压V160mmHg;胸外按压时间1Omin或创伤性心肺复苏操作；痴呆或其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。四、溶
5、栓流程1.溶栓前（1）常规处理：避免用力，消除紧张情绪；首次医疗接触（FMC）：10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图初步确诊STEMI,并预备除颤器；20分钟内建立静脉通路并取血化验血常规、凝血功能活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）,电解质（特别是血钾）、心肌坏死标志物肌钙蛋白（CTnI）、随机血糖、血清肌酊（Scr）.B型钠尿肽（BNP）或氨基末端前体B型钠尿肽（NT-PrOBNP）及D-二聚体（D-Dimer）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，可予吗啡3mg,间隔5min可重复给药，总量不超过15mg；抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予B受体阻滞剂；血管扩张剂：如
6、无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；纠正低钾血症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾4.5mmolL0（2）抗凝：首选普通肝素，确诊STEMI后立即静注5000U（60-80Ukg）,继以12U（kgh）静滴，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.52.0倍（APTT为50-70秒），通常需维持48h左右，通常不以低分子肝素代替（3）抗血小板：如无禁忌证，应立即口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（优选）/氯毗格雷600mg;替罗非班：适用于重症STEMl和溶栓失败患者。2 .溶栓时（1）原则：溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；首选特异性纤溶酶原激活剂尿激酶原（
7、Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）,如无法使用此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶（UK）o（2）方窠：溶栓前给予普通肝素5000u或60ukg静脉注射。PrO-UK（30min总剂量50mg）：Pro-UK20mg溶于IOmI生理盐水3min静注完，余30mg溶于90ml生理盐水30min内静滴完，普通肝素12U（kgh）静滴48h,监测APTT在50-70秒。rPA（10mUX2,每次2min）:IOmU溶于5-IOmI注射用水静注2min,30min后重复上述剂量，普通肝素12U（kgh）静滴48h,监测APTT在50-70秒。UK（30minl50万U或2.2万U/kg）：UK1
8、50万U或2.2万kg溶于100mI生理盐水30分钟内静滴，普通肝素12U（kgh）静滴48h,监测APTT在50-70秒。3 .溶栓后（1）抗凝：普通肝素维持48h后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射:75岁，lmgkgQ12h可予8d；75岁，0.75mgkgQ12h可予8d；肌酊清除率V30mlmin,lmg/kgQdo（2）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林100mgQd+替格瑞洛90mgBid或氯叱格雷75mgQd.（3） B受体阻滞剂：如无禁忌证发病后24h内予该类药（低剂量起始+逐渐加量+长期使用）。（4） ACEI/ARB：如无禁忌发病后24h后予该类药并长期使用。（5）
9、他汀：低密度脂蛋白胆固醇控制在V1.8mmolL0（6）PCI：如有条件，溶栓后324h行冠脉造影。五、溶栓效果评价临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60-90min内：（1）抬高的ST段回落250%（2）胸痛症状缓解或消失（3）出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但是其敏感度和特异度并不高。（4）心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶峰值提前到14h内。上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落250%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90min造影时梗死相关血管持续性闭塞（TlMl血流分级O-I级），成功的标准为TIMI血流分级11级或In级，其中TIMI血流分级HI级为完全性血管再通。
