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1、急性胰腺炎诊治指南(2021)解读一一急性胰腺炎外科诊疗进展及随访策略摘要近年来，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，学者们在急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)诊治和随访等方面的观念也发生了诸多转变。基于此，由中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，更新和修订了急性胰腺炎诊治指南(2021)o修订后的新版指南从诊断、治疗和随访三部分进行详细论证，形成29条推荐意见。其中，修订版AtIanta分级(ReViSedAtIantaCIassification,RAC)和基于决定因素的分级均可用于AP严重程度评估，以RAC分级使用居多。依据AP发展过程中的两个死亡高峰，将AP病程划
2、分为早期和后期。早期是指发病时间W2周，以局部胰腺损伤的宿主反应为主要特征，构成第1个死亡高峰；后期是指发病时间2周，以持续存在的全身炎症反应综合征、器官功能障碍和局部并发症为特点，构成第2个死亡高峰。治疗上采用多学科联合诊疗模式，开展包括液体治疗、镇痛与营养支持、病因和并发症处理在内的早期治疗。后期则开展以针对各种局部并发症处理为主的外科手术治疗，遵循延迟、引流和清创的治疗原则。其中，微创“step-up”手术是治疗感染性胰腺坏死的首选方式。此外，内镜“step-up”也逐渐受到学者们的关注。除了针对疾病本身的治疗之外，还需要制定详细的随访策略指导患者进行有针对性的随访，最大程度改善患者的远
3、期预后，真正实现个体化精准医疗的理念。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种临床常见的消化系统疾病，具有较高的发病率，约为Ilol40/10万例1o由于病情凶险，死亡率高，逐渐受到学者们的广泛关注2o近年来，随着国内外基础研究和临床试验的飞速发展，其对AP诊疗的诸多方面也产生了深远影响，促进了AP治疗理念和技术的革新。基于此，为了更好地指导临床医师进行规范化的临床诊疗和随访工作，2020年底由中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在重症急性胰腺炎诊治指南(2007)和急性胰腺炎诊治指南(2014)的基础上，更新并修订了急性胰腺炎诊治指南(2021)(以下简称新版指南)。修
4、订后的指南在忠于旧版指南的原则下，进行了一定程度的更新，使得新版指南内容更详尽、更清晰，临床指导性更强。现结合近年来AP在外科诊疗过程中的研究进展和随访策略，对新版指南中修订的主要内容作一解读,期望为进一步规范我国AP的临床诊治提供参考。一、AP的诊断(一)AP严重程度的分级标准由于亚特兰大分类标准3和重症急性胰腺炎诊治指南(2007)4中,将重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)的诊断标准定义得过于宽泛，导致临床上同是诊断为SAP的患者，其疾病演进过程、临床转归和病死率却存在显著差异，影响了医师对AP严重程度的评估。基于此，2013年亚特兰大分类标准(修订版
5、)5和我国发布的急性胰腺炎诊治指南(2014)6均对旧版指南进行了修订，提出了AP的三分类方法，即修订版Atlanta分级(RevisedAtIantaClassification,RAC),将AP分为轻症急性胰腺炎(miIdacutePanCreatitiS,MAP)、中重症急性胰腺炎(moderateIysevereacutepancreatitis,MSAP)和SAP。MSAP和SAP的主要区别在于器官功能衰竭持续的时间，而器官功能衰竭的诊断标准则依据改良MarShaIl评分系统(评分22)o其中，MSAP通常有一过性的器官功能衰竭，但持续时间不超过48h,伴或不伴有局部或全身并发症的发
6、生，经过积极治疗后，该阶段可获得不错的临床转归。然而，如果在MSAP早期治疗不当的情况下，疾病可进展至SAP。而SAP通常伴有持续性器官功能衰竭，此期患者即使经过积极治疗后，其病死率仍较高。因此，新版指南建议，临床医师需要早期识别出可能进展为SAP的患者，并给予严密监测和器官功能的维持，这有助于减低MSAP向SAP转变的概率，对降低AP患者的死亡率具有重要的临床价值。此外，2012年提出的基于决定因素的分级系统(determinant-basedclassification,DBC)7,则依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP（criticaIacutep
7、ancreatitis,CAP）o然而DBC分级系统在AP严重程度的判断上与RAC分级系统相似，尚无其他显著优势存在8o基于此，新版指南推荐RAC分级和DBC分级均可应用于AP严重程度的判断上，但是哪种评价系统最佳，尚无一致意见9,10o（二）AP的分期由于AP病程迁延时间较长，在亚特兰大分类标准（修订版）中，将AP分为早期（发病W2周）和后期（发病2周）5o而我国在2014年发布的急性胰腺炎诊治指南（2014）中则将AP分为早期（急性期）、中期（演进期）和后期（感染期）6o其中，早期治疗的重点以加强监护、稳定内环境和器官功能保护为主。中期治疗主要以感染的综合防治为主。后期治疗主要以感染和并发
8、症的处理为主。然而，新版指南的修订再次将AP病程划分为早期和后期，其划分的理由主要是对应AP病程中的两个死亡高峰。早期是指发病时间W2周，以局部胰腺损伤的宿主反应为主要特征，构成了第1个死亡高峰，此期主要以维持器官功能为主。后期是指发病时间2周，主要以持续存在的全身炎症反应综合征（systemicinfIammatoryresponsesyndrome,SIRS）、器官功能障碍和局部并发症为特点，构成了第2个死亡高峰，此期主要以感染和并发症的治疗为主。虽然，新版指南在一定程度上进行了更新，但是其主要的治疗原则仍忠于旧版指南。这既与国际上重要指南保持了一致，也综合了我国目前AP的疾病特点，进一步
9、促进其与国际接轨。(三)AP的局部和全身并发症新版指南修订后，详细阐释了SIRS、器官功能障碍和腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)等全身并发症在AP发生发展过程中的影响，对指导临床治疗具有重要意义。此外，依据有无液体积聚和组织坏死，将局部并发症分为急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)、急性坏死物集聚(acutenecroticcoIIection,ANC)、胰腺假性囊肿(Panereaticpseudocysts,PPs)和包裹性坏死(WaIled-Offnecrosis,WON),
10、并系统性描述了局部并发症的临床特点，有助于临床诊断和治疗。二、AP的治疗目前，针对AP的治疗已逐步向微创化、重点化、多手段治疗和多学科交叉等方向发展，这主要体现在治疗上更倾向于采用微创手术；依据不同病程分期进行重点化的管理；治疗手段也不再拘泥于某一种单一形式；多学科联合诊治模式(multi-disciplinaryteam,MDT)的广泛开展更有助于AP诊疗现状的改善，造福更多的患者。(一)AP的早期治疗1.液体复苏的治疗策略：严重的炎症反应可引起低血容量性休克，进而导致器官功能或微循环障碍，最终加重胰腺损伤并引起多器官功能衰竭11O因此，早期液体复苏有助于改善患者的有效循环血量和器官灌注不足
11、的情况。新版指南建议，采用目标导向性液体治疗模式有助于指导临床医师有效评估AP患者的液体入量，更好地改善组织灌注，这充分体现了此模式在临床治疗中的优势12o该模式补液过程主要包括快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速度控制在510mlkg-1h-113,必要时可使用血管活性药物维持血压。虽然，目前尚无一致的液体复苏成功的指标，但是可以通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考。2.AP患者的镇痛治疗：目前，AP患者镇痛药物的选择主要包括非附体类抗炎药和阿片类药物；镇痛方式主要包括硬膜外镇痛、自控镇痛与多模式联合镇痛等。有研究
12、报道，接受硬膜外镇痛的危重症AP患者与未接受硬膜外镇痛的患者相比，住院30d内死亡率显著下降14o然而，尽管硬膜外镇痛对AP的恢复有促进作用，但是由于缺乏高质量的循证医学证据，目前最佳的镇痛药物及镇痛方式尚无一致意见。基于此，本指南修订后推荐按照围手术期急性疼痛进行治疗，这对改善患者预后有重要的辅助作用。3.营养支持在AP病程中的作用：SAP常合并肠道黏膜屏障功能的破坏，使得黏膜通透性增加，引起细菌异位，进而继发感染。近年来有研究表明，早期肠内营养支持有助于保护肠黏膜屏障，降低感染和SlRS的发生率，从而降低患者病死率15,16o因此，新版指南强调了营养支持在AP治疗过程中的作用，推荐在胃肠功
13、能耐受的情况下，尽早开展经口或肠内营养；同时，对于不能经口进食的AP患者，优先选用肠内营养支持。但是，在营养支持方式的选择上尚无一致意见。荟萃分析发现，鼻胃管和鼻空肠管在患者耐受性、安全性和可行性方面无明显差异，均可用于AP患者的营养治疗17o相比而言，鼻空肠营养管适用于有较高误吸风险以及存在胃排空障碍或幽门梗阻的患者；而鼻胃管留置方便，更适于误吸风险较低的患者。综上，本指南推荐意见充分体现了国际上重要临床研究的结论，同时也为中国AP诊治现状提出了合理的指导建议。(二)AP后期局部并发症的外科治疗1.手术指征、手术时机和手术方式的选择：AP后期的局部并发症主要包括PPs、WON、出血和消化道痿
14、。其中，无症状的PPS及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则18,19o手术干预时机应延迟到发病4周左右。手术方式的选择上也不再提倡开腹手术，而是以视频辅助清创和内镜下清创为主的微创手术治疗方式，只将开腹手术作为上述治疗失败后的一种补充手段。对于感染性胰腺坏死(infectiouspancreaticnecrosis,IPN)患者，待感染性坏死充分液化并被包膜完整覆盖后，采用经皮穿刺引流的方式作为初始方案，多数患者可获得不错的疗效。对于治疗效果不佳者，进一步采用腹腔镜坏死组织清除或腹膜后坏死组织清除，从而达到治愈的目的。目前，随着更多高级别循
15、证医学证据的陆续发布，微创“step-up”方式已经成为IPN的首选治疗策略20,21o2.外科“step-up”和内镜“step-up”的比较:step-up”方式在显示出其优越性的同时，仍存在一些争论需要进一步地探讨和优化。有研究对外科“step-up”和内镜“SteP-up”进行比较后发现，两组患者在死亡率（6%比9%）和新发器官衰竭（6%比9%）率方面无明显差异，而在主要并发症（12%比41%）和胰痿发生率（0比48%）上，内镜“step-up”更具优势22。然而，内镜“step-up”并不适用于所有AP患者，对于两侧结肠旁沟以及盆腔的处理，外科“step-up”优势更明显。由于外科和
16、内镜“step-up”方式各有优劣，如何选择最佳的治疗方式，业界尚未达成共识。3.其他相关并发症的处理：新版指南中还增加了关于胰管断裂综合征（disconnectedpancreaticductsyndrome,DPDS）、AP后门静脉和脾静脉血栓形成、胰源性门静脉高压、AP后肠痿和腹腔出血等相关内容的推荐意见。对于DPDS患者的治疗，可首先采用内镜下治疗，当内镜治疗失败后，可选择胰腺远端切除术或ROllX-en-Y引流在内的外科手术治疗。对于AP后门静脉、脾静脉血栓形成者，有研究发现其抗凝后并未提高血管再通率,反而增加出血风险23o因此，新版指南推荐AP后门静脉、脾静脉血栓者，无需抗凝治疗。对于肠痿患者，可采用引流或造口转流手术；对于出血患者，可施行血管栓塞治疗，必要时予以手术干预。综上所述，新版指南通过对近年来国内外相关研究进展的梳理，完善和更新了我国AP患者后期局部并发症的诊疗
