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放射性同位素转让审批表申请文号：受理编号：批准文号：环辐审号转入单位填写转出单位填写许可证编号：单位名称（盖章）：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：许可证编号：单位名称（盖章）：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：放射性同位素用途：转入理由：口使用口销售口回收口加工组装其他附件：口1、转入单位许可证口2、转出单位许可证 3、转让协议口4、废旧放射源处理方案 5、其他放射性同位素清单序号核素出厂日期出厂活度（贝可）标号/频次编码转入单位所在地省级环保部门审批意见：口同意转入口不同意转入（另附理由）（盖章）经办人日期填表说明：1.本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门1份，有效期为6个月。2.本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。3.转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。4.转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。
