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1、医疗机构：X县X镇卫生院（组织机构代码：489X4X37X）医疗付款方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号:姓名.性别口1.男2.女出生口期年月_年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重.克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）一_市民族身份证号一职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4.禽婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县电话邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口L急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间_年_月H一时出院科别_病房一转科科别出院时间年月一日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出
2、院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因病理诊断：疾病编码一疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有，过敏药物：一血型口LA2.B3.AB5不详6.末查Rh科主任_主任（副主任）_责任护士进修医师病案质量口L甲2.乙3.丙质控医师死亡患者尸检口1.是1.阴2.阳3.不详4.末查主治医师住院医师实习医师编码员_房控护1:质控口期_年_月_2.否一日手术及手术及子术手术及操作名称手术及操作医师切口愈麻醉方式麻醉医师操作编码操作日期级别术者I助口助合等级/离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接
3、收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口L无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天_小时分钟入院天小时分钟住院费用（元）；总费用（自付金额：）1 .综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：一（4）其他费用：2 .诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.（8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：一（麻醉费：手术费：-_）4 .康复类：（11）康复费：5 .中医类：（12）中医治
4、疗费：6 .西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7 .中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8 .血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品类：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9 .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10 .其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
