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1、安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称安监编号工程具体地址市（州）区（县）镇承包范围工程特征简介工程规模合同价（万元）开工日期竣工日期计税方式简易计税法口一般计税法口使用定额名称安全文明施工费计取基础税前建安工程造价（不含安全文明施工费）口建安工程造价（含安全文明施工费）口发包人现场代表监理人项目总监承包人项目经理报送单位报送人姓名及联系电话第一页项目名称安监编号由发包人直接发包纳入总包工程施工安全监督机构现场评价范围的施工企业名单序号单位名称施工内容现场自评评价情况序号施工形象进度自评结论（分）报送时间整改结论（分）整改后报送时间各次评价的平均分发包人（盖章）现场代表签字：年月日承包人（盖
2、章）项目经理签字：年月日监理人（盖章）项目总监签字：年月日第二页施工安全监督机构分值调整情况加分情况加分原因加分时间证明材料加分合计加分减分情况减分原因减分时间证明材料减分合计减分龙i工安全监督机构评价情况是否执行智慧工地标准是/否是否按规定设置视频监控系统是/否是否按要求采取扬尘污染防治措施是/否是否按规定采取建筑工人实名制管理措施是/否施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故是/否施工现场工地地面是否应做硬化处理是/否施工现场工地地面是否做硬化处理是/否施工安全监督机构评价结论最终综合评价得分施工安全监督机构（盖章）年月日经办人签字：负责人签字：安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况费用名称安全文明施工费计取基础基本费费率（%）现场评价费费率（%）测定费率（%）环境保护费口税前建安工程造价（不含安全文明施工费）口建安工程造价（含安全文明施工费）文明施工费安全施工费临时设施费安全文明施工费费率测定机构测定意见安全文明施工费费率测定机构（盖章）经办人签字：年月日负责人签字：项目名称安监编号第三页
