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1、急危重症护理学急危重症护理学脏器功能衰竭 了解各脏器衰竭的分类、病因、诱因、发病机制 理解各脏器衰竭的定义、病情评估 掌握各脏器衰竭的救治与护理 曾某，女，邮政局退休职工，65岁，患慢性支气管炎二十余年，近日因感冒并发肺部感染，去诊所输液时突发咳嗽，极度烦躁，大汗淋漓，皮肤湿冷，急送我院。检查Bp180/120mmHg，神志不清，全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸42次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖。诊断？病病 例例 各种原因引起的心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。分类：急、慢急、慢，左、右、全左、右、全 急性左心衰竭最常见，主要表现为急性
2、肺水肿，严重者可出现心源性休克或心源性晕厥；急性右心衰竭较少见。一、病因和诱因 1.急性心肌严重损害 2.后负荷过重 3.前负荷过重 4.心室充盈受损 5.恶性心律失常二、病情评估 （一）临床表现 1.急性肺水肿为最主要表现。呼吸困难+端坐呼吸+咳嗽+咯粉红泡沫痰+缺氧症状。听诊双肺满布湿啰音及哮鸣音。呼吸困难：最常见的症状，劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸。表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少（二）辅助检查1.胸片：双肺以肺门为中 心广泛斑片状阴影。2.血气分析：O2;CO23.血流动力学:pcwp4.心电图5.超声心动图（三）病情判断 支气
3、管哮喘、慢支急性发作、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合症三、救治与护理（一）救治原则 争分夺秒，积极迅速抢救 原则:降低左房压或（和）左室充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量和减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。1.体位：坐位、半坐位，双足下垂，回流减少；四肢轮扎，减少回心血量。2.纠正缺氧：给氧每分钟46升，可流经30酒精后用鼻导管吸入，从而改善通气。3镇静：吗啡是治疗急性肺水肿的药物 皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100 mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。（老年人，神志不清，呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。）4利尿剂：速尿20-40mg静推，以减少血容
4、量，减轻心脏负荷，并有扩张静脉作用。5解痉剂：氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。6血管扩张剂：硝酸甘油，酚妥拉明，硝普钠等可扩张周围血管，减轻心脏前和/或后负荷，改善心脏功能。7强心剂：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射西地兰、毒毛花甙K等。8、糖皮质激素：早期足量使用，可减少渗出、扩张血管、解除痉挛。9、去除病因和诱发因素 有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律；避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。10辅助循环：IABP，心脏起博（二）护（二）护 理理 要要 点点1、休息：安置病人于重症
5、监护病室，并协助病人取坐位或半坐位，两腿下垂。注意给病人提供合适的支撑物，防止坠床。迅速建立静脉通路，并保持通畅。注意监护呼吸、血压、脉搏及心电变化。2、心理护理：抢救时护理人员应表情镇静、神态自若，操作熟练，使病人产生信任感和安全感。对病人做简要解释，消除病人的紧张、恐惧心理。3、病情观察：严密观察病人的生命体征、心电/音、意识、咳嗽、咳痰、啰音、皮肤颜色、尿量等变化。4、吸氧 （1）高流量吸氧，68L/min。常用30%50%的酒精湿化氧气，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，以改善肺泡通气。（2）防止氧中毒。高浓度吸氧时间不宜过长。（3）机械通气辅助呼吸。若PaO2仍60mmHg时，应
6、给予机械通气辅助呼吸，常采用呼气末正压通气（PEEP）。5、用药护理（1）吗啡或哌替啶：呼吸抑制、血压下降、心动过速的观察。（2）强心药。稀释后静脉缓慢注入，进行心电监护，密切观察心率、脉搏和尿量等。（3）利尿剂。应注意伴发的低血钾症和低血容量。观察尿量的变化，严格记录出入量。（4）血管扩张药。严格控制输液速度并监测血压以调整剂量。硝普钠避光避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，（5）氨茶碱。加入葡萄糖溶液中稀释后缓慢静脉推注，注意有无心律失常、血压下降、肌肉颤动等异常表现。第二节第二节 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 呼吸系统或其他疾患而致呼吸功能严重障碍，动脉血氧分压（PaO2）低于6
7、0mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2)增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。一、病因与分类一、病因与分类呼吸衰竭分类：型呼衰和型呼衰 急性呼衰和慢型呼衰 中枢性呼衰和外周性呼衰病因：神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病：脑血管疾病、肿瘤 胸廓疾病胸廓疾病：气胸、粘连、胸廓畸形、外伤等 呼吸道疾病呼吸道疾病：支气管炎、哮喘等 肺实质疾病肺实质疾病：肺炎、肺间质纤维化、肺栓塞（二）发病机制：（二）发病机制：通气功能障碍通气功能障碍：限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍通气血流比通气血流比（每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值，正常成人安静状态为0.84）例失调例失调：0.
8、8形成无效腔样效应 0.8形成分流样效应弥散障碍弥散障碍：出现低氧血症 二、病情评估二、病情评估（一）临 床 表 现 1、呼吸系统：呼吸中枢兴奋、呼吸困难、呼吸频率增快、鼻翼煽动、三凹征、呼吸变浅、变慢、停止 2、皮肤粘膜：紫绀 3、神经系统：轻度缺氧：头痛、激动、思维紊乱、定向力下降、运动不协调 重度缺氧：烦躁不安、谵妄、抽搐、意识丧失、昏迷、死亡4、心血管系统 心率增快、血压升高、缺氧性肺血管收缩、心率减慢、循环衰竭、心脏停搏，浅表静脉充盈、皮肤温暖，潮湿多汗。5、消化系统：应激性溃疡、肝功能损害6、肾功能：少尿、氮质血症7、代谢：代谢性酸中毒（二）辅（二）辅 助助 检检 查查 1、血气分
9、析 PaO250mmHg型呼衰 2、肺功能 3、影像学病因诊断（三）病情判断（三）病情判断 1、诊断：急性呼衰；急性呼衰伴呼 酸；PaCO2短时期上升 52.5mmHg急性通气衰竭 2、病因诊断和鉴别诊断 3、防止漏诊三、救治与护理（一）救治原则 1、气道 清除气道内容物或分泌物;解除支气管痉挛;用抗炎治疗减轻气道的肿胀与分泌;必要时作气管插管或气管切开术;给以呼吸中枢兴奋剂。;。3.呼吸兴奋剂：轻度呼衰，尼可刹米 4.机械通气：常用通气模式，早上早下 控制通气（CMV)辅助/控制通气（A/CMV)间隙指令通气（IMV),同步间隙指令通气（SIMV)压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEE
10、P）5.病因及对症治疗：控制感染 纠正心衰 维持循环 解除呼吸道梗阻 营养支持 预防并发症等（二）护（二）护 理理 要要 点点 1、密切观察病情密切观察病情 ：监测生命体征、注意呼吸频率、节律、类型、心率、心律、血压以及SPO2、血气分析;观察皮肤、末梢循环、肢体温度等。2、氧疗护理氧疗护理：合理给氧，鼻导管、鼻塞、头罩或面罩给氧。型高流量吸氧，型低流量（12L/min）、低浓度（25%30%）持续吸氧。严重缺氧、紧急抢救时，高浓度高流量氧气或纯氧，但要严格控制吸氧时间3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 1）协助排痰：咳痰，翻身拍背 2）吸痰：吸痰前充分给氧。动作需轻柔，负压不宜过大，吸痰
11、时间不宜过长。3）湿化与雾化吸入：超声雾化器，加入药物每日数次，每次1520min。4、机械通气病人的护理 1）呼吸机的连接：连接好呼吸机管路，检查管路是否漏气。记录上机的时间。2）人工气道的管理：湿化、吸痰、换药。3）正确吸痰：无菌，正确判断效果。4）注意气管套管的固定，避免脱管。5）做好心理护理：非语言方式加强沟通。第三节第三节 急性肝衰竭急性肝衰竭 原来无肝病个体，由多种病因导致肝脏受损（肝细胞坏死或功能障碍）后短时间内发生的严重临床综合征，临床上表现出严重肝衰竭（黄疸和凝血功能障碍）和肝性脑病。急性肝衰竭的特征是没有慢性肝脏疾病证据的病人突然发生肝衰竭。一、病 因 病毒性肝炎乙肝最常见
12、 代谢失常妊娠急性脂肪肝，Wilson病 Reye综合征 药物中毒酒精、异烟肼、利福平 工业毒物四氯化碳、DDT、氯仿、硝基苯二、病情评估二、病情评估（一）临床表现：1、发病：起病急、进展快、全身无力、食欲减退等 2、黄疸：进行性加重、进展速度快。3、肝性脑病：必备表现 4、脑水肿：50%-80%5、凝血功能障碍：合成凝血因子减少 6、肝肾综合征：导致急性肾衰 7、其他：如腹水、呼衰、继发感染等。肝肝 性性 脑脑 病病 临床上将肝性脑病分为4期：期表现为精神活动迟钝（如衣帽不整、言语不清、动作缓慢等），存活率70%期表现为行为失常（精神错乱、手足舞蹈）或嗜睡，存活率60%期：以昏睡和严重精神错
13、乱主，可出现木僵嗜睡等存活率40%期表现为昏迷，存活率20%（二）辅助检查1.肝炎病毒检查：酶联2.肝功能：酶胆分离、白球倒置、血氨3.血生化：电解质紊乱、低血糖2.22mmol/L血胆固醇降低2mmol/L4.血气分析：早期呼吸性碱中毒，肝肾综合种可有代谢性酸中毒5.凝血指标：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度。有DIC倾向。三、救治与护理三、救治与护理（一）救治原则 1.一般治疗 绝对卧床休息。低脂、低蛋白、高碳水化合物维生素饮食。输新鲜血浆、白蛋白，提高胶渗压。预防出血：补充凝血因子、VitK1;常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。观察精神状态、血压、尿量。病情恶化及早肝移植。2.保肝治
14、疗：细胞活性药物细胞活性药物：ATP、肌酐、辅酶A、果糖。胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素疗法胰岛素疗法：胰高血糖素1mg、普通胰岛素10U加入10%GS 250 500ml内早晚2次静滴。促肝细胞生长素促肝细胞生长素 前列腺素前列腺素E E：改善肝脏微循环。换血疗法、血液透析、腹膜透析和“人工肝脏”等方法。3.3.对症治疗对症治疗 1、肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗 无蛋白饮食；酸性溶液导泻与灌肠；口服抗生素（新霉素或甲硝唑）；支链氨基酸500ml/日静滴；2、维持水电解质平衡维持水电解质平衡 3、脑水肿处理脑水肿处理 4、预防感染、肝肾综合征治疗、预防感染、肝肾综合征治疗、DICDIC预防预防（
15、二）护理要点（二）护理要点 合理休息，充足睡眠。合理饮食：充足热量、高维生素易消化食物，限制动物脂肪，禁酒、刺激性食物等。病情观察：观察血压、出入量、意识状态、体温等。皮肤护理：水肿部位防受压和破损。腹水病人护理：半坐卧位、记出入量、限盐饮食等。酌情放腹水，30005000ml 各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合症，表现为肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡和代谢产物的潴留。一、病因和发病机制 （一）病因分类 （1）肾前性：感染、脱水及大出血等 第四节第四节 急性肾衰竭急性肾衰竭 （2）肾性：急性肾小管坏死：最常见 肾小球和肾血管疾病 肾间质病变 （3）肾
16、后性：结石、肿瘤、前列腺肥大等。（二）发病机制 1、肾血流动力学异常 2、肾小管上皮细胞代谢障碍（缺氧）；3、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，管腔被堵，压力升高。1 1、少尿期、少尿期：（1）尿量减少：少尿或无尿（2）水、电解质和酸碱平衡失常：水多，高钾，代酸，低钠低钙（3）心血管系统：心律失常；心包炎（4）呼吸系统：肺泡及间质渗出呼吸困难（5）消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹胀等（6）神经系统：脑水肿、抽搐、昏迷等（7）血液系统：贫血，血小板减少，凝血因子缺乏，可有皮下粘膜下出血消化道出血二、病情评估 2 2、多尿期、多尿期：尿量大于400ml/d提示已脱离少尿期。进行性尿量增多是肾功开始恢复的标志。多尿期早期，尿量达3000ml/d，持续13周。持续性多尿出现低钾、低钠、脱水、血尿素氮和肌酐进一步升高。3 3、恢复期：、恢复期：血尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失。多数肾小球滤过率在312个月恢复。（二）辅助检查 1.血生化：血尿素氮肌酐，钠钾，酸中毒 2.尿液：质与量改变 3.影像学检查：B超、造影（逆顺）、核素扫描 4.肾穿刺（三）病情判断 1.病史：肾前or肾性o
