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1、急性脑血管病睡眠障碍急性脑血管病睡眠障碍的临床特点、机制与处理的临床特点、机制与处理卒中与睡眠障碍 睡眠障碍是脑卒中患者的常见继发症状睡眠障碍是脑卒中患者的常见继发症状,约约9595的卒中患者伴有失眠和睡眠结构紊乱的卒中患者伴有失眠和睡眠结构紊乱 影响生活质量、身心健康及神经功康复进程影响生活质量、身心健康及神经功康复进程 加重高血压、糖尿病等卒中常见危险因素的病加重高血压、糖尿病等卒中常见危险因素的病情，情，增加卒中复发危险增加卒中复发危险 了解卒中患者睡眠状况有助于评估卒中预后了解卒中患者睡眠状况有助于评估卒中预后 改善卒中后睡眠障碍，是卒中康复研究重要内改善卒中后睡眠障碍，是卒中康复研究
2、重要内容之一容之一 卒中后睡眠障碍临床特点卒中后睡眠障碍临床特点 过度睡眠，每日睡眠时间超过过度睡眠，每日睡眠时间超过1212小时小时 入睡困难入睡困难 总睡眠时间减少，睡眠维持时间短，夜醒总睡眠时间减少，睡眠维持时间短，夜醒次数增多，睡眠时间少于次数增多，睡眠时间少于5 5小时，睡眠效率小时，睡眠效率低，醒后主观感觉差低，醒后主观感觉差 昼夜颠倒，白天睡眠增多昼夜颠倒，白天睡眠增多(超过超过6 6小时小时)，夜，夜间觉醒时间延长等间觉醒时间延长等 存在睡眠呼吸障碍存在睡眠呼吸障碍卒中后睡眠障碍临床特点卒中后睡眠障碍临床特点 夜间出现精神症状夜间出现精神症状 部分住院卒中患者夜间出现自语，不自
3、主部分住院卒中患者夜间出现自语，不自主摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤怒、摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤怒、强哭等精神症状强哭等精神症状 过度睡眠更多见于脑出血患者，失眠在脑过度睡眠更多见于脑出血患者，失眠在脑梗死患者更常见梗死患者更常见 PSGPSG显示睡眠结构紊乱，如浅睡眠时间增多，显示睡眠结构紊乱，如浅睡眠时间增多，深睡眠时间减少，深睡眠时间减少，REMREM睡眠时间明显减少睡眠时间明显减少 卒中后睡眠障碍临床特点卒中后睡眠障碍临床特点 睡眠障碍发生时间一般为卒中急性期睡眠障碍发生时间一般为卒中急性期 无意识障碍患者多在入院后无意识障碍患者多在入院后3 35 5天内天内发生，有意识障碍
4、的患者多在清醒后发生，有意识障碍的患者多在清醒后3 3 天内发生天内发生 卒中后睡眠障碍常持续卒中后睡眠障碍常持续1 1个月至个月至3 3年，年，平均持续时间平均持续时间9.639.63个月个月 卒中后睡眠障碍的卒中后睡眠障碍的影响因素和可能机制影响因素和可能机制 卒中部位、性质、程度卒中部位、性质、程度 机体的整体功能状态、性别、年龄、机体的整体功能状态、性别、年龄、心理因素心理因素 家庭和社会支持度及环境因素等家庭和社会支持度及环境因素等睡眠障碍与卒中部位的关系睡眠障碍与卒中部位的关系 当卒中累及与睡眠有关的解剖部位时，当卒中累及与睡眠有关的解剖部位时，可引起睡眠结构紊乱可引起睡眠结构紊乱
5、 额叶底部、眶部皮质、脑干网状结构额叶底部、眶部皮质、脑干网状结构抑制区及上行网状结构、基底节区、抑制区及上行网状结构、基底节区、丘脑和下丘脑等丘脑和下丘脑等睡眠障碍与卒中部位的关系睡眠障碍与卒中部位的关系 大脑皮质下卒中睡眠障碍发生率高于皮质卒中、大脑皮质下卒中睡眠障碍发生率高于皮质卒中、小脑卒中小脑卒中 左侧大脑半球卒中睡眠障碍发生率高于右侧左侧大脑半球卒中睡眠障碍发生率高于右侧 脑出血患者睡眠障碍发生率高于脑梗死患者，这脑出血患者睡眠障碍发生率高于脑梗死患者，这可能是因为脑出血后脑水肿阻断了特异性上行投可能是因为脑出血后脑水肿阻断了特异性上行投射系统的传导射系统的传导 脑卒中损害了下丘脑
6、或第三脑室侧壁时，可导致脑卒中损害了下丘脑或第三脑室侧壁时，可导致持续昏睡持续昏睡,甚至发生意识障碍甚至发生意识障碍 卒中后神经功能缺损程度越重，睡眠障碍发生率卒中后神经功能缺损程度越重，睡眠障碍发生率越高越高卒中后睡眠障碍的病理生理因素卒中后睡眠障碍的病理生理因素 脑细胞由于缺血缺氧脑细胞由于缺血缺氧,可直接导致失眠；可直接导致失眠；中枢神经递质和细胞因子失衡，多巴胺、去甲肾上腺中枢神经递质和细胞因子失衡，多巴胺、去甲肾上腺素和乙酰胆碱等与觉醒有关的神经递质合成减少，同素和乙酰胆碱等与觉醒有关的神经递质合成减少，同时释放大量的氨基酸等毒性物质作用于网状系统，都时释放大量的氨基酸等毒性物质作用
7、于网状系统，都可能干扰睡眠觉醒系统可能干扰睡眠觉醒系统 参与睡眠和觉醒体液调节的物质还有免疫因子、激素参与睡眠和觉醒体液调节的物质还有免疫因子、激素和肽类物质、和肽类物质、5-HT5-HT、褪黑素等，其中、褪黑素等，其中PGD2PGD2在睡眠节律在睡眠节律中可能起到诱导睡眠的作用中可能起到诱导睡眠的作用 近年发现神经肽近年发现神经肽orexinorexin在促进和维持觉醒中起关键作在促进和维持觉醒中起关键作用用,卒中后下丘脑卒中后下丘脑orexinorexin合成与分泌受到影响，使合成与分泌受到影响，使orexinorexin参与的神经内分泌反应发生紊乱，从而影响了参与的神经内分泌反应发生紊乱
8、，从而影响了睡眠觉醒的正常调节而发生睡眠障碍睡眠觉醒的正常调节而发生睡眠障碍整体机能状态对卒中后睡眠影响整体机能状态对卒中后睡眠影响 机体整体功能状态差，特别是有糖尿病、冠心病、机体整体功能状态差，特别是有糖尿病、冠心病、高脂血症、肝肾功能差患者，睡眠障碍发生率相高脂血症、肝肾功能差患者，睡眠障碍发生率相对较高，症状也相对严重对较高，症状也相对严重 与血液粘度高、血管硬化程度重、脑血流速度缓与血液粘度高、血管硬化程度重、脑血流速度缓慢、脑血流量少等因素密切相关慢、脑血流量少等因素密切相关 夜间躯体不适、疼痛、排尿增多等，也参与导致夜间躯体不适、疼痛、排尿增多等，也参与导致夜间发生睡眠障碍的原因
9、夜间发生睡眠障碍的原因 社会社会-心理因素心理因素 卒中后出现角色转换卒中后出现角色转换,肢体瘫痪、失语使得患者独肢体瘫痪、失语使得患者独立性和日常生活能力下降立性和日常生活能力下降,早期表现出对疾病不理解和否认，很快又由否认早期表现出对疾病不理解和否认，很快又由否认转为恐惧、愤怒、抱怨心理，而后是出现不适当转为恐惧、愤怒、抱怨心理，而后是出现不适当的期望等的期望等,易出现抑郁、焦虑、敌对、悲观等情易出现抑郁、焦虑、敌对、悲观等情绪障碍绪障碍 这些心理变化导致情绪不稳定，影响睡眠的长度这些心理变化导致情绪不稳定，影响睡眠的长度和睡眠质量和睡眠质量 如再缺乏家庭与社会的关怀和经济支持，会加重如再
10、缺乏家庭与社会的关怀和经济支持，会加重负面情绪负面情绪,导致严重的睡眠紊乱导致严重的睡眠紊乱 环境和治疗因素环境和治疗因素 环境因素：住院后处于陌生环境以及医护的医疗环境因素：住院后处于陌生环境以及医护的医疗活动等活动等,干扰病人的睡眠干扰病人的睡眠 治疗因素：脱水剂导致夜尿增多影响睡眠；醒脑治疗因素：脱水剂导致夜尿增多影响睡眠；醒脑静等药物有兴奋上行网状激活系统有促进觉醒作静等药物有兴奋上行网状激活系统有促进觉醒作用用,如晚上使用可导致失眠；西比灵和抗癫痫药的如晚上使用可导致失眠；西比灵和抗癫痫药的镇静作用而导致白天嗜睡镇静作用而导致白天嗜睡 由于瘫痪和输液导致白天卧床与睡眠时间延长，由于瘫
11、痪和输液导致白天卧床与睡眠时间延长，影响夜间睡眠启动和维持，发生昼夜倒错；影响夜间睡眠启动和维持，发生昼夜倒错；康复期患者，在康复医院或家中活动少，卧床时康复期患者，在康复医院或家中活动少，卧床时间长，致入睡驱动不足，出现慢性睡眠障碍间长，致入睡驱动不足，出现慢性睡眠障碍 合并睡眠呼吸障碍合并睡眠呼吸障碍 脑卒中患者睡眠呼吸障碍发生率很高脑卒中患者睡眠呼吸障碍发生率很高 脑卒中患者存在睡眠呼吸障碍可能导致脑卒中患者存在睡眠呼吸障碍可能导致预后不良预后不良合并睡眠呼吸障碍合并睡眠呼吸障碍 卒中急性期患者睡眠呼吸紊乱主要表现形式为阻卒中急性期患者睡眠呼吸紊乱主要表现形式为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气事
12、件塞性睡眠呼吸暂停低通气事件 睡眠呼吸障碍在脑血管病的急性期和恢复期都可睡眠呼吸障碍在脑血管病的急性期和恢复期都可能存在，既是卒中发生原因能存在，既是卒中发生原因,也可能是卒中的结果也可能是卒中的结果 推测卒中导致咽后部肌肉功能受损，导致睡眠中推测卒中导致咽后部肌肉功能受损，导致睡眠中吸气时上气道塌陷、梗阻吸气时上气道塌陷、梗阻 反复气道闭塞引起低血氧、高碳酸血症、显著的反复气道闭塞引起低血氧、高碳酸血症、显著的胸内压改变和觉醒反应等胸内压改变和觉醒反应等,引起自主神经、血液动引起自主神经、血液动力学、血液凝固性改变等力学、血液凝固性改变等,是导致脑卒中发生和加是导致脑卒中发生和加重的机制重的
13、机制体位因素对睡眠呼吸紊乱的影响体位因素对睡眠呼吸紊乱的影响 体位对脑卒中睡眠呼吸紊乱有明确影响，仰卧位体位对脑卒中睡眠呼吸紊乱有明确影响，仰卧位发生率最高（发生率发生率最高（发生率2 2倍于侧卧位）、最重，侧卧倍于侧卧位）、最重，侧卧位可减轻睡眠呼吸紊乱的程度位可减轻睡眠呼吸紊乱的程度 提示要关注急性卒中患者的睡眠呼吸问题，应尽提示要关注急性卒中患者的睡眠呼吸问题，应尽可能指导患者侧卧睡眠，必要时应采用可能指导患者侧卧睡眠，必要时应采用CPAPCPAP治疗治疗 由于睡眠呼吸紊乱影响卒中转归，有条件时应将由于睡眠呼吸紊乱影响卒中转归，有条件时应将VPSGVPSG作为急性脑卒中常规检查项目，早期
14、筛查是作为急性脑卒中常规检查项目，早期筛查是否存在睡眠呼吸紊乱，早期干预否存在睡眠呼吸紊乱，早期干预 卒中后睡眠障碍的治疗卒中后睡眠障碍的治疗 采用心理行为治疗并配合少量镇静催眠药采用心理行为治疗并配合少量镇静催眠药物的综合治疗方法物的综合治疗方法 进行肢体功能康复治疗，早期活动，增强进行肢体功能康复治疗，早期活动，增强入睡诱导能力入睡诱导能力 理解、支持、帮助患者克服情绪问题，严理解、支持、帮助患者克服情绪问题，严重者可选择抗抑郁药物重者可选择抗抑郁药物睡眠增多的治疗睡眠增多的治疗 积极治疗原发病的同时，对丘脑和中脑积极治疗原发病的同时，对丘脑和中脑卒中卒中患者患者应用苯丙胺、莫达非尼、盐酸
15、哌醋甲酯和多巴胺应用苯丙胺、莫达非尼、盐酸哌醋甲酯和多巴胺拮抗剂后能改善症状拮抗剂后能改善症状 加强心理护理，在医护人员的指导下，家人或陪加强心理护理，在医护人员的指导下，家人或陪护者白天尽量控制其睡眠时间，增加语言刺激，护者白天尽量控制其睡眠时间，增加语言刺激，通过减少白天睡眠时间以提高夜间睡眠时间和质通过减少白天睡眠时间以提高夜间睡眠时间和质量量 对于康复期患者，制定规律的睡眠时间表。减少对于康复期患者，制定规律的睡眠时间表。减少卧床时间，增加白天的活动内容和活动量卧床时间，增加白天的活动内容和活动量失眠的治疗失眠的治疗 改善睡眠环境：避光和噪音房间，增加日间在阳改善睡眠环境：避光和噪音房
16、间，增加日间在阳光下的活动时间光下的活动时间 催眠药物：间断服用、小剂量开始、逐渐减量至催眠药物：间断服用、小剂量开始、逐渐减量至停药有助于避免反弹，注意依赖性和影响认知功停药有助于避免反弹，注意依赖性和影响认知功能能 短半衰期催眠药物安全性高，非苯二氮桌类首选短半衰期催眠药物安全性高，非苯二氮桌类首选 白天的活动或锻炼有助于提高睡眠质量白天的活动或锻炼有助于提高睡眠质量日夜睡眠颠倒的治疗日夜睡眠颠倒的治疗 采用光疗、声疗、运动功能训练和疼痛刺采用光疗、声疗、运动功能训练和疼痛刺激等方法剥夺日间过多睡眠，并诱导和延激等方法剥夺日间过多睡眠，并诱导和延长夜间睡眠时间长夜间睡眠时间 制定合适作息时间表，通过聊天、听音乐制定合适作息时间表，通过聊天、听音乐和广播等患者感兴趣的方式，逐步增加活和广播等患者感兴趣的方式，逐步增加活动内容与活动量，延长白天觉醒时间动内容与活动量，延长白天觉醒时间 与情感相关睡眠障碍的治疗与情感相关睡眠障碍的治疗 心理疏导的同时心理疏导的同时,应用抗抑郁剂可以改善应用抗抑郁剂可以改善卒中后抑郁相关的失眠卒中后抑郁相关的失眠 由于其治疗期比较长，注意抗抑郁药物对由于其
