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1、急性阑尾炎急性阑尾炎 目标目标掌握外科掌握外科患者护理评估要点患者护理评估要点1 熟悉外科熟悉外科病因及分类病因及分类 32掌握外科掌握外科术前术后护理措施术前术后护理措施 概概 念念 外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速，病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害甚至死亡。学习目标学习目标 本章重点是各种外科急腹症的护理评估。难点是不同器官、不同性质急腹症的鉴别。学习中要结合以前各章节的内容进行横向比较，找出其鉴别和护理要点。外科急腹症的常见原因外科急腹症的常见原因1.1.腹腔内脏器腹腔内脏器急性炎症急性炎症 如急
2、性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。2.2.胃肠急性胃肠急性穿孔穿孔 如胃、十二指肠溃疡穿孔、小肠穿孔。3.3.空腔脏器空腔脏器梗阻或扩张梗阻或扩张 如胆结石、胆道蛔虫症、肠梗阻、泌尿道结石等 4.4.腹腔脏器腹腔脏器破裂或扭转破裂或扭转 5.5.腹腔内血腹腔内血管病变管病变 如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等 如急性肝破裂、脾破裂、肠扭转等 外科急腹症的常见原因外科急腹症的常见原因1.腹痛开始的部位或最显著的部位一般就是病变器官的部位，且范围越大提示病情越重。但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明确，当刺激波及壁腹膜时，疼痛才转移到或反映到病变器官所在部位即转移性腹痛，如急性阑尾炎的转移性
3、右下腹痛。腹痛的部位及范围腹痛的部位及范围腹腹脐脐阑尾炎的转阑尾炎的转移性右下腹移性右下腹疼痛疼痛腹痛的部位及范围腹痛的部位及范围2.腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。如胃、十二指肠溃疡穿孔的右上腹痛并很快蔓延至全腹。腹痛的部位及范围腹痛的部位及范围3.腹痛的同时其他部位也发生疼痛即牵涉痛。是某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位。研究认为其原因是有关痛觉的内脏传入纤维和牵涉痛区传入纤维进入了脊髓的同一节段，并发生突触联系，从而使大脑判断错误。如胆囊炎、胆石症常表现有右肩或右肩胛下角处疼痛。急性胰腺炎可伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛。肾、输尿管结石
4、向下腹、腹股沟区或会阴部的放射痛等。腹痛的部位及范围腹痛的部位及范围腹痛的部位及范围腹痛的部位及范围4.外伤后腹痛，外力作用处或腹壁擦伤处可能就是损伤脏器所在处。持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、持续性剧痛常是腹腔各种炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致；出血性病变的持续性刺激所致；溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀溃疡病穿孔可引起化学性腹膜炎而呈刀割样锐痛；割样锐痛；当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其当空腔脏器梗阻合并绞窄、感染时，其腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。腹痛特征常是持续性疼痛，阵发性加剧。阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于阵发性绞痛是因平滑肌痉挛所致，见于空腔脏器梗阻如机械
5、性肠梗阻、胆石症、输空腔脏器梗阻如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；尿管结石等；麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征，胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样钻顶样”剧剧痛。痛。腹痛腹痛的性质的性质 炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的炎症性刺激其腹痛较轻；梗阻性疾病的绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道绞痛剧烈，辗转不安；绞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹穿孔、急性胰腺炎引起的化学性腹膜炎的腹痛剧烈甚至休克。痛剧烈甚至休克。多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在多数疾病的腹痛与病情呈正相关，但在阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休
6、克等特殊情阑尾炎坏死穿孔或腹膜炎导致休克等特殊情况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征况下，腹痛似有减轻，但却是病情恶化的征兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也兆。不同的病人对腹痛的敏感性及耐受性也有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，有差异，如老人和小儿有时病变发展严重，但腹痛表现不很明显。但腹痛表现不很明显。腹痛的腹痛的程度程度腹痛的腹痛的伴随症状伴随症状 腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而有较轻的反射性呕吐；机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈；腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性，也可因毒素吸收后刺激呕吐中枢所致。幽门梗阻时呕吐物无胆汁；高位肠梗阻可吐出多量胆汁；粪臭样呕吐物提示低
7、位肠梗阻；血性或咖啡色呕吐物常提示发生了肠绞窄等情况。呕吐腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状 腹胀逐渐加重，应考虑腹胀逐渐加重，应考虑低位性肠梗阻，或腹膜炎低位性肠梗阻，或腹膜炎病情恶化而发生了麻痹性病情恶化而发生了麻痹性肠梗阻。肠梗阻。腹胀腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状 肛门停止排便排气，是肠梗阻典型症状之一；腹腔脏器炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感，考虑盆腔脓肿形成；果酱样血便或粘液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。排便异常腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状发热：腹痛后发热，表示继发感染黄疸：系肝胆疾患或继发肝胆病变血尿：考虑泌尿系损伤、结石等疾病其 他 1.注意观察腹部形态及腹式呼吸运动，是否出现肠型
8、、肠或胃蠕动波，有无局限性隆起或腹股沟肿块等。2.腹部压痛处常是病变器官所在处。如有腹膜刺激征，应了解其部位、范围及程度，弥漫性腹膜炎压痛和肌紧张显著处也常为原发病灶处。触及腹部包块时，注意部位、大小、形状、质地、活动度等，并结合其他表现或检查以区别炎性包块、肿瘤、肠套叠或肠扭转、尿潴留等。腹腹部体征部体征3.胃肠穿孔或脏器出血时可有移动性浊音；膈下感染于季肋区叩痛明显。4.肠鸣音亢进、气过水声、金属音是机械性肠梗阻的特征；腹膜炎发生时肠鸣音减弱或消失。腹部体征腹部体征5.直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。如急性阑尾炎时直肠右侧触痛；有直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹）脓肿时直
9、肠前壁饱满、触痛、有波动感；指套染有血性粘液应考虑肠管绞窄等。腹部体征腹部体征内科内科急腹急腹症特症特点点肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵肺炎、胸膜炎、心肌梗死等可致上腹牵涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮涉痛；急性胃肠炎、铅中毒、糖尿病酮症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫症、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等可致痉挛性腹痛。特点是：癜等可致痉挛性腹痛。特点是：常伴常伴有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心有发热、咳嗽、胸闷、胸痛、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。但一般一般先发热或先呕吐，后才腹痛先发热或先呕吐，后才腹痛，或呕，或呕吐腹痛同时发生；吐腹痛
10、同时发生；腹痛或压痛部位不腹痛或压痛部位不固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张；固定，程度均较轻。无明显腹肌紧张；查体或化验、查体或化验、X X线、心电图等检查可明线、心电图等检查可明确疾病诊断。确疾病诊断。各科急腹症的鉴别各科急腹症的鉴别妇科妇科急腹急腹症特症特点点以腹部或盆腔内疼痛为主；常伴有以腹部或盆腔内疼痛为主；常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。如育龄经不规则，或与月经周期有关。如育龄妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破妇女月经周期前半期可发生卵巢滤泡破裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；裂出血，后半期可发生黄体破裂出血；月经
11、周期后延且本次血量少时，可能有月经周期后延且本次血量少时，可能有异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、异位妊娠破裂出血。急性盆腔炎有发热、白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，白带多。卵巢囊肿蒂扭转有腹部肿块史，突发剧痛。妇科检查可明确疾病诊断。突发剧痛。妇科检查可明确疾病诊断。各科急腹症的鉴别各科急腹症的鉴别外科外科急腹急腹症特症特点点一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状；腹痛或压痛部位较固定，程度重；常可出现腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。各科急腹症的鉴别各科急腹症的鉴别 穿孔性病变穿孔性病变炎症性病变炎症性病变出血性病变出血性病变梗阻性病变梗阻性病变绞窄
12、性病变绞窄性病变各类急腹症各类急腹症病理变化的比较病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张，根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断炎症性病变各类急腹症病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高有固定压痛点，可伴反跳痛与肌紧张，根据腹痛部位及性质，结合病史和其他表现及辅助检查等可明确疾病诊断炎症性病变各类急腹症病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较腹痛突然，有时呈刀割样持续性剧痛迅速出现腹膜
13、刺激征，易波及全腹，但病变处显著可有气腹表现如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体可有移动性浊音，肠鸣音消失。了解病史，选择腹穿等检查有助于疾病诊断穿孔性穿孔性病变腹多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血等。以失血表现为主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。腹腔大量积血可叩出移动性浊音。腹穿抽出不凝固血液。必要时腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查有助于疾病诊断出血性病变各类急腹症病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较腹起病较急，以阵发性绞痛为著初期多无腹膜刺激征结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变，黄疸、血尿等）和体征以及有关辅助检查，有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情估计。梗阻性病变各
14、类急腹症病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较病变发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加剧或持续性剧痛初期多易出现腹膜刺激征或发生休克可有粘液血便或腹部局限性固定浊音区等特征性表现根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确疾病诊断。绞窄性病变各类急腹症病理变化的比较各类急腹症病理变化的比较外科急腹症多需外科急腹症多需急症手术治疗，急症手术治疗，其具体内容及护其具体内容及护理措施参见各个理措施参见各个疾病的相关内容疾病的相关内容案例分析案例分析 1.患者男性，40岁，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍微能缓解。3小时前进食并饮酒后，突然
15、感到上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。查体：T38，P 96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性病容，侧卧屈膝位，呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。立位腹部X线平片，可见右隔下游离气体。2患者男性，24岁。4小时前午餐后打篮球时突感脐周持续性疼痛，阵发性加剧，向腰背部牵涉，伴剧烈呕吐，呕吐后腹痛不减轻。既往身体健康，无手术外伤史。查：体温37.5，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/50mmHg，急性痛苦病容，巩膜无黄染，心肺无明显异常。腹式呼吸减弱，脐周隆起，全腹有明显压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及腹部肿块，肠鸣音减弱。实验室检查
16、：血白细胞11.8x109/L，中性粒细胞0.8。腹部X线立位平片：腹部可见多个气液平面。案例分析案例分析序号分类依 据临床诊断治疗要点1穿孔性急腹症突然发病；腹式呼吸消失，腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小；腹部X线透视见膈下新月状游离气体消化性溃疡急性穿孔取半卧位；禁饮食，持续有效的胃肠减压；观察病情变化；输液，抗生素应用；如患者全身情况和腹部情况不断恶化，及时做好术前准备，手术冶疗2炎症性急腹症腹痛由轻转重，呈持续性；局部有腹膜刺激征；体温升高；白细胞计数升高急性化脓性阑尾炎积极做好术前准备工作，手术治疗3绞窄性急腹症起病急，腹痛剧烈，伴休克；腹痛呈持续性疼痛，阵发性加剧；腹膜刺激征明显；腹部X线透视见多个气液平面急性小肠扭转积极准备急症手术，防止手术时机拖延，导致肠管坏死
