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1、晚期胃癌的化疗进展晚期胃癌的化疗进展内容内容一、流行病学一、流行病学二、胃癌治疗现状二、胃癌治疗现状三、三、NCCNNCCN胃癌临床实践指南专家视点胃癌临床实践指南专家视点四、四、20092009年年ASCOASCO部分报道部分报道五、相关临床试验五、相关临床试验一、流行病学一、流行病学n胃癌是常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿胃癌是常见的恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的第三位，占消化道肿瘤的首位；瘤的第三位，占消化道肿瘤的首位；n我国胃癌发病以西北的青海、宁夏、甘肃为我国胃癌发病以西北的青海、宁夏、甘肃为最高，华南和西南地区胃癌发病率较低。最高，华南和西南地区胃癌发病率较低。流行病学流行病学n中
2、国每年发病约中国每年发病约4040万，死亡约万，死亡约3030万，发万，发病人数占全球胃癌发病人数的病人数占全球胃癌发病人数的41%41%。全国。全国胃癌死亡占所有恶性肿瘤死亡的胃癌死亡占所有恶性肿瘤死亡的 23.24%23.24%，死亡率接近，死亡率接近25/1025/10万；万；n胃癌的早期诊断率低，约胃癌的早期诊断率低，约40%40%的患者就诊的患者就诊时已经为晚期，失去手术机会；时已经为晚期，失去手术机会；流行病学流行病学 临床初次诊断的胃癌中，临床初次诊断的胃癌中，1/31/3有区域淋巴有区域淋巴结转移，结转移，1/31/3有内脏转移，仅有内脏转移，仅1/4-1/31/4-1/3肿瘤
3、肿瘤病灶局限于胃壁。病灶的局限性和广泛性病灶局限于胃壁。病灶的局限性和广泛性决定了患者的决定了患者的5 5年生存率。因此胃癌分期是年生存率。因此胃癌分期是决定患者预后的主要因素，也是选择治疗决定患者预后的主要因素，也是选择治疗方法的关键因素。方法的关键因素。二、胃癌治疗现状二、胃癌治疗现状n虽然胃癌的治疗经过了四五十年努力，虽然胃癌的治疗经过了四五十年努力，但结果不满意；由于胃癌在西方国家是但结果不满意；由于胃癌在西方国家是低发肿瘤，所以经济投入和研究力度不低发肿瘤，所以经济投入和研究力度不是重点，而在亚洲经济水平决定了这方是重点，而在亚洲经济水平决定了这方面的经费投入不足。面的经费投入不足。
4、n胃癌的治疗进步较慢，既往晚期胃癌自胃癌的治疗进步较慢，既往晚期胃癌自然生存期仅然生存期仅4个月左右，到目前也仅为个月左右，到目前也仅为10个月左右。个月左右。胃癌治疗现状胃癌治疗现状n胃癌的规范化治疗刚起步，还有很多不胃癌的规范化治疗刚起步，还有很多不同标准和不同的模式。同标准和不同的模式。n近年通过反复临床试验总结出来的循证近年通过反复临床试验总结出来的循证医学证据，逐渐达成了医学证据，逐渐达成了共识共识，成为胃癌，成为胃癌规范化治疗的前提，使胃癌的规范化治规范化治疗的前提，使胃癌的规范化治疗得到了保证。疗得到了保证。胃癌治疗现状胃癌治疗现状 通过引入循证医学证据，对提高胃癌通过引入循证医
5、学证据，对提高胃癌的治疗水平有很大好处，所以必须规范的治疗水平有很大好处，所以必须规范胃癌治疗的整体状况。胃癌治疗的整体状况。但规范不等于教条、照搬，还要根据但规范不等于教条、照搬，还要根据每个病人的具体情况分析，这样才可能每个病人的具体情况分析，这样才可能在规范化治疗的基础上进一步根据病人在规范化治疗的基础上进一步根据病人的的个体化个体化来选择决定治疗模式和方案。来选择决定治疗模式和方案。胃癌治疗需多学科合作胃癌治疗需多学科合作n需了解病人详细的病情；需了解病人详细的病情；n需了解胃癌的生物学特点；需了解胃癌的生物学特点；n需了解现在胃癌的综合治疗模式；需了解现在胃癌的综合治疗模式；n还需了
6、解其他相关学科知识，如内科医还需了解其他相关学科知识，如内科医生还需了解部分外科知识生还需了解部分外科知识让患者在让患者在不同阶段接受不同的治疗。不同阶段接受不同的治疗。胃癌治疗需多学科合作胃癌治疗需多学科合作n多学科协作制定治疗计划、治疗决策决多学科协作制定治疗计划、治疗决策决定后再按不同的步骤进行。定后再按不同的步骤进行。n胃癌的治疗需要一个团队来协作完成，胃癌的治疗需要一个团队来协作完成，包括外科、内科、护理、心理、甚至饮包括外科、内科、护理、心理、甚至饮食，需要一个团队来围绕病人综合分析食，需要一个团队来围绕病人综合分析治疗。治疗。n1 1类：基于高水平的证据，类：基于高水平的证据，N
7、CCNNCCN达成共识，推荐应用。达成共识，推荐应用。n2A2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCNNCCN达成达成共识，推荐应用。共识，推荐应用。n2B2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCNNCCN未达未达成统一共识（但无较大分歧）。成统一共识（但无较大分歧）。n3 3类：类：NCCNNCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。对该建议的适宜性存在较大分歧。除非特别说明，指南中所有的建议均达成除非特别说明，指南中所有的建议均达成2A2A类共识。类共识。NCCNNCCN共识分类共识分类 2007
8、2007年中国年中国NCCNNCCN讨论后提出：讨论后提出：今后需要探讨的问题和发展趋势今后需要探讨的问题和发展趋势1 1、术前化疗或放化疗的意义和实施、术前化疗或放化疗的意义和实施2 2、规范根治术后的辅助化疗、规范根治术后的辅助化疗3 3、放化疗的联合在辅助及姑息治疗中的作用、放化疗的联合在辅助及姑息治疗中的作用4 4、全身化疗药物、方案的优化、组合、全身化疗药物、方案的优化、组合5 5、靶向药物在胃癌治疗中的作用、靶向药物在胃癌治疗中的作用20082008年年NCCNNCCN胃癌临床指南中国版胃癌临床指南中国版与与NCCNNCCN达成几点共识达成几点共识1 1、手术根治性切除、手术根治性
9、切除:D2:D2，切缘，切缘5 cm5 cm2 2、病理检查报告要求规范、病理检查报告要求规范3 3、术前放化疗初见成效、术前放化疗初见成效4 4、术后辅助化放疗成为推荐的治疗方案、术后辅助化放疗成为推荐的治疗方案5 5、晚期胃癌姑息治疗，化疗方案的选择以及循证医学、晚期胃癌姑息治疗，化疗方案的选择以及循证医学证据等级证据等级三、三、NCCNNCCN胃癌临床实践指南胃癌临床实践指南 （20092009版）专家视点版）专家视点1、胃癌的治疗框架：、胃癌的治疗框架：建立在多学科协作的基础上建立在多学科协作的基础上以循证医学为依据以循证医学为依据以影像学结合内镜以及系统检查为手段以影像学结合内镜以及
10、系统检查为手段在初步确诊并进行分期诊断后作出整体规划在初步确诊并进行分期诊断后作出整体规划细化治疗方案细化治疗方案2、局部进展期胃癌、局部进展期胃癌可通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更可通过腹腔镜评估腹膜播散状况并进行更确切的分期再选择合适的治疗手段。确切的分期再选择合适的治疗手段。3、不适合手术治疗或有远处转移者、不适合手术治疗或有远处转移者n姑息治疗姑息治疗n临床研究临床研究n最佳支持最佳支持4、胃癌的新辅助化疗、胃癌的新辅助化疗n术前新辅助化疗：杀灭微小转移灶，降期，改术前新辅助化疗：杀灭微小转移灶，降期，改善胃癌患者的善胃癌患者的DFSDFS及及OSOS。n美国胃癌静脉辅助化疗研究会（
11、美国胃癌静脉辅助化疗研究会（MAGICMAGIC）的一）的一项研究结果奠定了可切除胃癌中项研究结果奠定了可切除胃癌中新辅助化疗的新辅助化疗的地位地位。除。除ECFECF外，外，REAL-2REAL-2研究结果可得知，研究结果可得知，ECXECX，EOFEOF，EOXEOX也是很好的选择。也是很好的选择。5、胃癌的辅助化疗、胃癌的辅助化疗n术后辅助治疗：更准确地进行病理分期，有利于选择术后辅助治疗：更准确地进行病理分期，有利于选择适当的治疗方案。适当的治疗方案。n美国美国INT116INT116研究显示：术后放化疗者较单纯手术切除研究显示：术后放化疗者较单纯手术切除者者DFSDFS及及OSOS分
12、别延长了分别延长了9 9个月及个月及1111个月。目前我国对于个月。目前我国对于D0D0、D1D1手术者仍应进行术后放化疗。手术者仍应进行术后放化疗。n术前未进行术前未进行ECFECF及其改良化疗方案化疗的及其改良化疗方案化疗的II、III期患者，期患者，仍应接受辅助化疗。仍应接受辅助化疗。选择合适的治疗方案。同时鼓励选择合适的治疗方案。同时鼓励患者参加临床试验。患者参加临床试验。6、晚期胃癌的姑息治疗、晚期胃癌的姑息治疗n复发或转移的患者中，复发或转移的患者中，ECOGECOG2 2者应接受者应接受姑息化疗；姑息化疗；n5FU/5FU/铂类（铂类（2B2B类推荐）：类推荐）：RR20-30%
13、RR20-30%，OS8-9OS8-9月月nECFECF方案或方案或DCFDCF：RRRR增加增加10-20%10-20%，OSOS增加增加1-21-2月月但三药使用不良反应发生率高但三药使用不良反应发生率高新药联合化疗治疗新药联合化疗治疗AGCAGC模式模式 5-FU5-FU及其前药（卡培他滨，及其前药（卡培他滨，S1S1）PtsPtstaxanestaxanesTOPOITOPOIDDPDDP（FPFP）OXAOXA（FOLFOXFOLFOX）TAXTAX（PFCPFC）TXTTXT（TCFTCF）IRIIRI（FOLFIRIFOLFIRI）HCPTHCPT(HFC)(HFC)nECFEC
14、F方案中的方案中的DDPDDP和和5-FU5-FU可分别被奥沙利可分别被奥沙利铂和卡培他滨代替；铂和卡培他滨代替；n国内一组临床试验结果也证实了国内一组临床试验结果也证实了XPXP（卡（卡培他滨培他滨+DDP+DDP）方案在中国胃癌治疗中）方案在中国胃癌治疗中的疗效及安全性；的疗效及安全性；n因此，因此，卡培他滨替代卡培他滨替代5-FU5-FU联合联合DDPDDP在中国在中国可作为可作为2A2A类推荐方案类推荐方案 n一项随机对照研究证实一项随机对照研究证实5-FU5-FU联合奥沙利联合奥沙利铂与联合铂与联合DDPDDP等效，但安全性更好；等效，但安全性更好；nDCFDCF方案虽然改善了方案虽
15、然改善了RRRR和和OSOS，但毒性明显，但毒性明显增加；增加；n紫杉醇的疗效与多西他赛相似，骨髓毒紫杉醇的疗效与多西他赛相似，骨髓毒性较低，因此，性较低，因此，以紫杉醇为基础的联合以紫杉醇为基础的联合化疗方案也是晚期胃癌化疗的选择方案化疗方案也是晚期胃癌化疗的选择方案之一。之一。n伊立替康是从喜树碱中半合成的抗肿瘤伊立替康是从喜树碱中半合成的抗肿瘤药物，其抗胃癌的作用逐渐受到人们的药物，其抗胃癌的作用逐渐受到人们的重视。重视。n20062006年，在北美组织的一项名为年，在北美组织的一项名为V306V306的的大型大型期临床研究中，伊立替康期临床研究中，伊立替康5-Fu5-Fu组成的组成的I
16、FIF方案比原先北美的方案比原先北美的CFCF方案具有方案具有良好的耐受性和反应性（良好的耐受性和反应性（3232 vsvs 26%26%）。）。n中位生存期中位生存期IFIF为为9 9个月，个月，CFCF为为8.78.7个月。个月。n另外，另一项另外，另一项IIII期临床研究（期临床研究（136136例患者）也比较了例患者）也比较了LF(LF(氟脲嘧啶亚叶酸钙氟脲嘧啶亚叶酸钙)、CLF(CLF(顺铂氟脲嘧啶顺铂氟脲嘧啶+亚叶亚叶酸钙酸钙)、FOLFIRI(FOLFIRI(伊立替康氟脲嘧啶伊立替康氟脲嘧啶+亚叶酸钙亚叶酸钙)在晚在晚期胃癌中的作用，总有效率为期胃癌中的作用，总有效率为1313、2727、4040；TTPTTP分别分别3.23.2、4.94.9、6.06.0个月；总生存期为个月；总生存期为6.86.8、9.59.5、11.311.3个月。个月。n含伊立替康的含伊立替康的FOLFIRIFOLFIRI方案更具有优势。因此含方案更具有优势。因此含CPT-11CPT-11和和5-Fu5-Fu的的 的化疗方案在胃癌中逐渐具有了重要的地位的化疗方案在胃癌中逐渐具有了重要的地位（2B2
