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1、气管切开插管机械通气操作并发症与应急处理一、气管插管术后护理操作并发症一、气管插管术后护理操作并发症1 声门损伤声门损伤 2气管插管脱出气管插管脱出 概念：气管插管术是将导管直接插入气管，吸入气体不经鼻咽等上气道直接抵达下气道和肺泡的操作技术。其目的主要是确保气道通畅，预防胃内容物返入气道，施行机械通气，以及有利于清除气道分泌物。一、气管插管术后护理操作并发症一、气管插管术后护理操作并发症【一一】声门损伤声门损伤 1.原因原因 经喉插管保留数天以上的患者，容易发生不同程度的黏膜损伤。多数病人可以恢复，仅极少数遗留永久性狭窄。2.临床表现临床表现 症状通常于拔管后1-6周出现，这种滞后现象取决于
2、气道受损部位的恢复过程及瘢痕组织形成的情况。80在拔管后3个月内出现症状。拔管后立即出现症状者较少见，而迟至数年以后才出现者更罕见。吸气时呼吸困难是所有严重气道阻塞病人的主要症状。根据阻塞程度的不同，呼吸困难可表现为重体力活动时的轻微呼吸受限或轻体力活动和讲话时感到气短。对于多数患者来说，气道狭窄到小于正常气管横径的50时，才有重体力活动时的呼吸困难。狭窄到小于正常管径的25时，通常会导致静息时呼吸困难和喘鸣。这种病人存在不能清除呼吸道分泌物而窒息的危险。声门病变会引起声音改变。插管后喉损伤和狭窄的病人会有不同程度的嘶哑和失声。3.预防及处理预防及处理（1)插管时不宜盲目粗暴操作，避免损伤，如
3、病情允许，宜及早拔除导管，有条件者，尽量选用经鼻气管插管。（2）禁声 无论声带有无出血，治疗急性声嘶，禁声是必需的首要措施。患者在23天内不宜说话，更不能说不出话也要勉强地说。声带休息是康复的重要条件。（3）声带周围药物注射 抗生素(如林可霉素600mg)、激素(如地塞米松25mg)注射于双侧声带旁，每日1次，连续3-5次。地塞米松可加于5葡萄糖溶液或生理盐水500ml内，静滴，每日1次，连续23日。抗生素的应用，在于控制上呼吸道的感染，消除声带等上呼吸道炎性病变。激素，在于它的抗炎作用，消除声带充血等炎性病变；以及它的免疫抑制作用，减少组织胺、5羟色胺及其他活性物质的形成和释放，从而减轻过敏
4、反应，降低血管渗透性，减少炎性浸润和渗出，消除声带水肿和肿胀。此外，激素尚可提高中枢神经系统的兴奋性以及增强声带肌的收缩功能；故激素为必不可少的治疗药物。3.预防及处理预防及处理（4）药物雾化吸入 药物通过雾化成微粒，吸入雾化微粒，使之均匀分布于声带、喉腔及声门下呼吸道黏膜，起到治疗作用。药物雾化吸入的优点是：对不耐热的抗生素破坏性小；药物分子通过雾化作用成为极细微的粒子，便于吸收，增强疗效；药物通过声带及喉黏膜直接吸收，在病变部位保持较高浓度；药物经雾化吸入后，在血液中无药物浓度，避免了全身副作用；无绝对禁忌证。常用雾化吸入药物，除抗生素和激素外，选用一些酶。通常所用的。糜蛋白酶是一种肽链内
5、切酶，有分解肽链作用，能清除声带、喉气管黏膜分泌物(先稀释而后消除)，从而起到消除声带及喉气管炎症的作用。（5）神经营养药 呋喃硫胺为维生素B1新衍生物中一种长效化合物，对组织亲和力强，脏器内浓度高，血中浓度增加快，作用迅速而持久，作用于神经系统，疗效显著。每日肌注20-40mg(每次20mg)，连续5-10天。注射治疗后，支配声带肌及声带内收肌和外展肌的功能，常能获得康复。此药亦可做局部注射，通过喉上神经孔进入喉内注于声带旁。我们科室常用神经节苷脂静脉滴注。3.预防及处理预防及处理 （6）重度狭窄可威胁生命而需要急诊处理。应立即吸入湿化氧气，使用可减轻炎症及水肿的药物，包括肾上腺素雾化吸入，
6、静脉应用类固醇类药物(甲泼尼龙500mg冲击)或类固醇药物吸入如二丙酸倍氯米松等。这些措施可在准备行急诊支气管镜检查的同时进行。（7）声门下或气管狭窄可择期处理，包括定期扩张，激光切除，内置扩张支架，分期成形气管重建，环形切除一期吻合术或永久性气管造口术。【二二】气管插管脱出气管插管脱出 气管插管脱出是气管插管护理的严重并发症，如发生于严重呼吸衰竭患者而又未能及时采取适当措施，常导致病情加重，严重者可因缺氧导致心脏骤停。1.原因原因 气管插管脱出的原因，包括病人方面的原因和护理过程中的失误。（1）病人方面的原因：由于对气管插管不耐受，或因疾病的因素使病人处于烦躁、谵妄状态，头部大幅度摆动，气管
7、插管又和呼吸机紧密连接而不能随之移动而脱出，也有病人自行拔管者。（2）护理过程中的失误：为病人做口腔护理或更换气管插管的固定胶布时，没有采取确实可靠的措施防止气管插管脱出；为病人翻身或抬高、放低床头时，幅度过大，而又没有同时相应移动呼吸机管道，导致导管脱出。2.临床表现临床表现 随气管插管脱出的程度(部分或全部脱出)可出现程度不同的呼吸困难和缺氧表现。轻则呼吸急促，紫绀；重则呼吸浅慢或极度急促，血氧饱和度迅速下降，心率逐渐减慢直致心脏骤停。3.预防与处理预防与处理（1）对烦躁、谵妄者给予充分镇静，必要时使用约束带固定双上肢。（2）口腔护理、更换气管插管的固定胶布时，必须用手固定气管插管，防止脱
8、出；为病人翻身及其他涉及变动病人体位的操作时，必须使呼吸机管道随之相应移动，以避免气管插管被牵拉脱出。（3）一旦气管插管脱出，必须马上通知医生重新插入。如医生不在场或不熟悉气管插管技术，病人出现严重缺氧症状时，可用面罩连接呼吸机双手托起病人下颌角进行经面罩呼吸机通气，根据病情选择给氧浓度，增加潮气量。处理得当常可保证足够的氧供。气管插管导管滑脱管应急预案与程序气管插管导管滑脱管应急预案与程序 1.发生气管插管导管滑脱时，立即清理呼吸道，同时通知医生。2.给予鼻导管氧气吸入。3.抢救车推至床旁，实施抢救。4.配合医生重新气管插管或环甲膜穿刺。5.据病情准备呼吸机辅助通气，调节呼吸机参数。6.气管
9、插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。7.密切观察患者病情变化。8.有效约束患者。9.做好护理记录。10.填写导管滑脱登记表，上报护理部。气管插管导管滑脱清理呼吸道，同时通知医生抢救车推至床旁，实施抢救配合医生重新气管插管或环甲膜穿刺密切观察患者病情变化准备呼吸机，据病情调节呼吸机参数有效约束患者做好护理记录再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅鼻导管氧气吸入气管插管病人的口腔护理气管切开术后护理操作并发症 一气管内套管阻塞 二气管套管脱出或旋转 三气管套囊滑脱阻塞气管 四感染 五气管食管瘘 六呼吸道出血 概念：气管切开术是指在颈部正中做一个切口，并将气管套管置入气管的手术，目的是清除气管内分泌
10、物、保持呼吸道通畅、防止窒息;解除任何原因所致的喉阻塞，如（喉头水肿、喉部良性及恶性肿瘤等）一气管内套管阻塞一 发生原因 1.病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且黏稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞。2.气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800ml/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。3.使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充分过多致使压力过高，压迫气管导管。使导管内径变小，产生呼吸道梗阻。4.吸痰动作过粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有粘液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。临床表现预防及处理临床表现：病人均出现
11、呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。预防及处理：1.对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。如果痰液黏稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。同时，选择有效敏感的抗生素，内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。一般可早、中、晚班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。2.加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次23ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.20.4ml的速度滴入湿
12、化瓶，湿化液选用无菌蒸馏水，湿化温度控制在2832C；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的雾化器连接到呼吸机上进行雾化。3.定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和粘稠度，根据痰液性质配置湿化液。4.定时测量气囊内的压力。5.若发现痰痂阻塞气管内套管，可行支气管镜直接吸引或钳除痰痂，如无效，则更换内套管。气管套管脱出或旋转 （一）发生原因 1.气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。2.内套管型号选择不当。3.支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。（二）临床表现 气管导管全部脱出气管外，病人出现
13、不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。预防及处理 1.对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包。因气管切 开后2-3天内尚无形成良好瘘管，如发生脱管，再次置入较为困难，以上用物是再次置管所必需。2.根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当地内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。3.气管切开术后应抬高床头3045度，头部位置不宜过高或过低，给病人翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。4.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时依
14、体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。5.不合作或烦躁不安者应约束双上肢，并给予适量镇静剂气管套管导管滑脱应急预案与程序气管套管导管滑脱应急预案与程序 发生气管套管导管滑脱时，立即清理呼吸道，同时通知医生。给予氧气吸入。备齐气管套管、无菌手套、气管切开包等物品。配合医生重新更换气管套管。气管套管更换完毕后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。密切观察气管切开处有无渗血，有无皮下气肿。密切观察患者病情变化。做好护理记录。填写导管滑脱登记表，上报护理部。气管套管导管滑脱应急程序气管套管导管滑脱应急程序 发生气管套管导管滑脱时 立即清理呼吸道，同时通
15、知医生。给予氧气吸入 备齐气管套管、无菌手套、气管切开包等物品。配合医生重新更换气管套管。气管套管更换完毕后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。密切观察气管切开处有无渗血，有无皮下气肿。密切观察患者病情变化。做好护理记录。填写导管滑脱登记表，上报护理部。三气管套囊滑脱阻塞气管 （一）发生原因 多为使用金属气管套管进行呼吸支持者。是因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。（二）临床表现 病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放弃后缺氧症状反而有所缓解。（三）预防及处理 1.使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，使
16、用过程中，严密观察病人病情变化。2.发生此并发症时，必须将气囊放气，增大吸入潮气量或氧浓度。3.配合医生立即更换气管套管。四感染（一）发生原因 1.操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染。切口感染主要是：切口消毒不严格；没有及时更换敷料；吸痰时将带菌的痰液溅到切口上而引发感染。2.气管切开部分破坏了呼吸道的防御功能，误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可导致外部或口咽部细菌带入肺部，造成肺部感染。3.环境空气消毒不严格，易使病室内各种细菌、病毒增多，增加感染机会。（二）临床表现 切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染时常有发热、咳嗽、咯脓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润性阴影。（三）预防及处理 1.严格遵守消毒、隔离制度，吸痰时严格无菌操作，吸痰用具一次一更换。常规每天2次更换切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四层厚的无菌纱块覆盖；痰液较多、切口有渗血或者患者出汗较多时随时更换敷料，保持伤口敷料的干燥。2.气管切开后导致清理呼吸道无效，为保持呼吸道通畅，每3060分钟
