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1、早期胃癌的诊治进展早期胃癌早期胃癌l癌细胞浸润仅局限在胃壁的粘膜层及粘膜下层，癌细胞浸润仅局限在胃壁的粘膜层及粘膜下层，不管其浸润范围及有无淋巴结转移不管其浸润范围及有无淋巴结转移l直径直径1.0cm小胃癌小胃癌l直径直径0.5cm微小胃癌微小胃癌l 点状胃癌点状胃癌 1978年日本第年日本第16届消化内镜学会秋季会议届消化内镜学会秋季会议早期胃癌的检出率l 西方国家约为西方国家约为 1020l 韩国约为韩国约为 30l 日本高达日本高达 4579 中国约为中国约为 7.5%普查普查 47.1%专科重点医院专科重点医院 18-20%综合医院综合医院 5%分 型l 隆起型（型）：l 平坦型（型）
2、：又称胃炎型胃癌 浅表隆起型（a型）浅表糜烂型（b型）浅表凹陷型（c型）l 凹陷型（型）：组织学分型l 管状腺癌l 粘液腺癌(印戒细胞癌)l 髓样癌l弥散型癌临床特点1.80无症状或非特异症状无症状或非特异症状 有症状者以消化不良为主要表现有症状者以消化不良为主要表现2.用抑酸药可缓解用抑酸药可缓解 误导误导 3.病灶小病灶小,不易发现不易发现 诊 断l 胃气钡双重对比造影法l 内镜诊断l 肿瘤标志物检测内镜诊断l 普通内镜l 色素内镜l 放大内镜l 超声内镜普通内镜l提高活检的阳性率尤为重要 隆起性病变顶端高低不平处 平坦型病变中心、交界处 凹陷型病变结节性隆起及溃疡缘交界处l活检标本数与阳
3、性率成正比 68块100 色素内镜l 对比染色法能显示出粘膜表面的细小凹凸改变。l 隆起病变，能更清楚显示出表面形状。l 凹陷病变，能更清楚溃疡边缘粘膜的形态。l 平坦病变，特别是a型早期胃癌染色价值大。染色内镜p1.对比法对比法:p 强调凸凹强调凸凹,强调色彩强调色彩,靛胭脂为代表靛胭脂为代表,p 浓度浓度0.15%-1.0%2.染色法染色法:正常粘膜不染色正常粘膜不染色,肠肠上皮化生可被上皮化生可被浓浓染染,0.05%-0.5%美美兰为兰为代表代表.染色内镜染色内镜染色内镜染色内镜p3.反应法:碘染色法,3%卢戈氏液为代表.p4.其 他:双重染色.放大胃镜l 胃的胃腺开口部l 胃小凹胃粘膜
4、微细形态改变所发生的变化和异常是放大内镜诊断的基础对微小胃癌的诊断有价值Endoscopy 2004 Feb;36(2):165-9超声胃镜（EUS）l粘膜早期癌（m）：1、2层结构紊乱，l第3层保持连续性l粘膜下层早期癌（sm）：第3层不规整狭窄，l但无中断l浸润固有肌层（pm）：第3层中断 l 进展期胃癌l有助于发现早期胃癌有无淋巴结转移l早期胃癌诊断正确率为7590肿瘤标志物检测l各种酶：胃蛋白酶原（PG）葡萄糖醛酸酶,LDH,l来源于胚胎的标志物：胎儿硫糖蛋白（FSA）l胃癌单克隆抗体：MG7、S4胃蛋白酶原及亚型（PG、PG）l早期胃癌血清PG、PG 下降（p0.05)l进展期胃癌血
5、清PG、PG 下降明显（p0.01)lPG45ng/ml：诊断早期胃癌敏感性83，特异性68l33/3033人 EGCa 18人(56.2%)(中国医大中国医大)胎儿硫糖蛋白（FSA）l胃液中检测FSAl 96的胃癌中阳性 胃镜肿瘤相关抗原MG7l 胃肠肿瘤特异性单克隆抗体l 诊断早期胃癌的敏感性和特异性均很高Protemics,2005 Mar;5(4):1160-6治治 疗疗l手术治疗l内镜治疗l腹腔镜治疗l免疫治疗l化学治疗内镜治疗指征l 绝对指征 内镜下肿瘤大体类型 隆起性病变d2cm 凹陷性病变 d1cm 肿瘤浸润深度：M（局限于粘膜层）组织学类型：肠型（分化型）l 相对指征 疑有淋
6、巴结转移 拒绝外科手术的粘膜下癌 有手术禁忌证内镜治疗方法内镜治疗方法l 内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMR）l 高频电凝或圈套摘除高频电凝或圈套摘除l 剥离活检法剥离活检法l 内镜下双通道息肉样切除术（内镜下双通道息肉样切除术（EDSP）l 内镜下激光治疗内镜下激光治疗l 内镜下微波治疗内镜下微波治疗l 内镜下局部药物或无水乙醇注射治疗内镜下局部药物或无水乙醇注射治疗l 内镜下光动力学内镜下光动力学疗法（疗法（PDT）EMR适应症1.粘膜层早期癌 2.高分化腺癌 3.20mm IIa 4.2mm以上均无癌细胞，以上均无癌细胞，l不完全切除不完全切除 2mml残余切除残余切除 断端有癌
7、细胞残留断端有癌细胞残留Digest Endosc,1996,8:192预 后1070例早期胃癌病人随访分析：l淋巴结转移和老年是早期胃癌复发的独立危险因素。l淋巴结转移的远近和个数与预后有明显关系。l其他部位再发肿瘤发生率为5，以肺癌和结肠癌常见，其次是食道癌、乳腺癌和残胃癌。Br J Surg,2005 Feb;92(2):235-9预后肿瘤深度早期胃癌1051例分析：l粘膜内癌组织学类型和肿瘤大小与淋巴结转移不相关。l粘膜下早期胃癌中组织学类型和肿瘤大小与淋巴结转移相关（p0.001)Surgery.2001;129(6):714-9早期胃癌术后的生存率l五年生存率 无淋巴结转移 95
8、1-3组淋巴结转移 90%3组以上 80%l十年生存率日本约为8590l 其它国家稍低World J Surg.1998;22:859-64早期胃癌的普查 l自然人群普查l门诊筛选l高危人群随访门诊筛选l 我国部分医院胃镜检查指征偏紧，胃癌 诊断率高，但早期胃癌发现率低l 强调40岁以上的男性（嗜酒者35岁）稍有上腹不适者即应胃镜检查高危人群随访l 是胃癌早期发现的重要途径之一l 癌前状态l 癌前病变胃粘膜异型增生癌前状态l慢性萎缩性胃炎l残胃l慢性胃溃疡l胃息肉l巨大胃粘膜肥厚病lHp感染lEB病毒相关性胃癌l某些皮肤病胃癌癌前或相关疾病 黑棘皮病、皮肌炎、红皮病 高危人群检出率l兰州军区总
9、院随访540例高危人群：检出胃癌26例（4.8）早期胃癌17例（65.4）l瑞金医院随访500例高危人群：检出胃癌39例（7.8）早期胃癌19例（48.7）齐鲁肿瘤杂志齐鲁肿瘤杂志 1996;3:61996;3:6高发人群筛查高发人群筛查p超微量胃液系列筛查超微量胃液系列筛查(北医三院北医三院)早期胃癌发现率47%,5年生存率89%(12000)p胃液内源性荧光光谱筛查胃液内源性荧光光谱筛查 胃癌胃癌88.2%,早期胃癌早期胃癌78.9%,进展期为进展期为90.5%p新鲜胃粘膜细胞筛查法新鲜胃粘膜细胞筛查法p抗胃癌单克隆抗体抗胃癌单克隆抗体AH5及免疫组化及免疫组化普查方法普查方法l胃肠道双重对比造影内镜病理l胃液FSA内镜病理l胃液潜血珠法l胃癌概率计算机模型筛选法
