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1、病历书写基本规范及常见问题病历书写基本规范及常见问题 一、一、基本要求基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求l病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。l 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求病历书写基本要求l病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求病历书写基本要求l病历
2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在应当用双线划在错字上，错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求病历书写基本要求l病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日
3、期和时间，采用采用24小时制记录。小时制记录。病历书写基本要求病历书写基本要求l对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本要求病历书写基本要求l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书
4、。l无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历内容l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治麻醉同意书、输血治疗知情同意书、疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录的要求及内容l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。l入院
5、记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录（一般情况）l患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时入院时间、记录时间间、病史陈述者。入院记录（主诉）l主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。l原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。l如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。入院记录（现病史1）l现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方
6、面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。前驱症状、可能的原因或诱因。入院记录（现病史2）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状
7、之间的相互关系。要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。入院记录（现病史3）5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录（既往史）l既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防
8、接种史、手术外伤史、食物或药物过敏史等。l对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。l系统回顾：入院记录（个人史）l个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史，输血、吸毒史。有无冶游史，输血、吸毒史。l儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。入院记录（婚育史、月经史）l婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天
9、数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l生育史记录方式如下：足月产次数早产次数流产次数现在子女数l月经史记录方式如下：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）经期（天）月经周期（天）入院记录（家族史）l父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。疾病，有无家族遗传倾向的疾病。l家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。l如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。入院记录（体格检查）l体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴
10、结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。l专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。入院记录（辅助检查）l辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。l应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。入院记录（初步诊断1）l初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大对待查病例应列出可能性较大的诊断。的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别
11、，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。l书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。入院记录（初步诊断2）l疾病诊断填写要求：l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；l主要疾病放在前，次要疾病放在后；l原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；l损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；l传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；l后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；l危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。再次或多次入院记录l再次或多次入院记录是指患者因同一
12、种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。l现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略。史可省略。24小时内入出院记录l患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l 入院入院8小时内无需书写首次病程录。
13、小时内无需书写首次病程录。l对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。求书写。24小时内入院死亡记录l患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录）。l内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。l但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。仍需书写。病程记录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。l内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及
14、临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录1l首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、查进行全面分析、归纳和整理归纳和整理后写出本病例特后写出本病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。首次病程记录22.拟诊
15、讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。行分析。3.诊疗计划：提出提出具体的检查及治疗措施安排。具体的检查及治疗措施安排。l单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。年内再次入院者，可免写鉴别诊断。l必须由执业医师书写。必须由执业医师书写。l按照段落格式书写。按照段落格式书写。日常病程记录1l日常病程记录是指对患者住院期间诊疗
16、过程的经常性、连续性记录。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。非执业医师书写的，须有执业医师审核、签字。l书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。l对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天天记录一次病程记录。日常病程记录2l日常病程记录内容l病情的变化：主要症状和体征的变化，新的症状和体征，患者的反映，对治疗效果和反应的观察，饮食、睡眠、情绪等一般情况。l对重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析。l有关病史的补充资料。l诊疗操作等情况记录。l重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录，记录应注明理由、用法和剂量。l家属及有关人员的反映和要求等。上级医师查房记录1l上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l主治
