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1、病毒性心肌炎伴三度房室传导阻滞【提纲】【提纲】病情简介病情简介 知识回顾知识回顾 护理问题护理问题 护理措施护理措施 4123【病情简介】【病情简介】2 2床罗床罗XXXX，女，女，8080岁，务农，新农合医保岁，务农，新农合医保高血压高血压病毒性心肌炎病毒性心肌炎?三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞患者约自患者约自9小时前被家属发现独自趴在卫生间，意识不清，家属呼小时前被家属发现独自趴在卫生间，意识不清，家属呼喊后，意识转清，但手足出现无力，随即在家属帮助下平卧在床，喊后，意识转清，但手足出现无力，随即在家属帮助下平卧在床，2小小时后再次自床摔倒在地，并出现右侧面部肿胀，口角出现出血，意识不时
2、后再次自床摔倒在地，并出现右侧面部肿胀，口角出现出血，意识不清，被送入肥东县人民医院后，急诊行头颅清，被送入肥东县人民医院后，急诊行头颅CT提示腔隙性脑梗塞，腹提示腔隙性脑梗塞，腹部彩超提示胆囊结石，行心电图提示部彩超提示胆囊结石，行心电图提示三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞，行血常规见，行血常规见白白细胞为细胞为34.08*109/L，在当地未做特别处理后急送入我院急诊，积极给予，在当地未做特别处理后急送入我院急诊，积极给予参附、头孢唑亏及地塞米松等对症处理，现转入我科。参附、头孢唑亏及地塞米松等对症处理，现转入我科。体温：39.4 脉搏：106次/分 呼吸：22次/分 血压：122/74，
3、神志不清，精神差，呼吸平稳，五官端正，头颅无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音租，未及明显肝细湿罗音，心律不齐，约62bpm，未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。【辅助检查】【辅助检查】血钾的变化血钾的变化时间7.15 3:4110:0619:417.16 8:517.17 10:47钾化验值（mmolL）3.112.973.553.415.0【辅助检查】【辅助检查】急诊心功能急诊心功能项目结果(IUL)参考范围AST131.914-36CK-MB180-16CK98430-135LDH799313-618其他检查 超敏肌钙蛋白7月15号9
4、:01 0.387ugL 12:06 0.310ugL BNP 7280pgml WBC34.08*109/L 尿潜血尿潜血3+尿蛋白尿蛋白2+心电图心电图 血常规血常规 尿常规尿常规三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞【护理和治疗】医嘱予特级护理，重症监护，氧气3L/分吸入，血压监护，嘱患者绝对卧床休息，动态监测患者心电图、心肌酶及各化验值演变。予体外除颤电极，双侧床拦监测。严密观察患者血压、心率、心律、呼吸、体温、神志、尿量、电解质。准确记录出入量。遵医嘱予补钾、抗感染、护胃、营养心脏等对症治疗。【相关知识回顾】病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一种与病毒感染有关的局限性或弥
5、漫性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。近年来随着检测技术的提高，发现多种病毒可引起心肌炎，其发病率呈逐年增高趋势，是遍及全球的常见病和多发病。临床症状和体征 1.病毒感染史 50%80%的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状 2.症状 多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断，或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。少数患者由于病变弥漫，出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在临床就诊的患者中，90%左右以心律失常为主诉或首发症状，常诉心悸、乏力、胸闷
6、、头晕等，严重者可出现晕厥或阿-斯综合征临床症状和体征3.体征(1)心律失常：最常见，且常是引起患者注意的首发表现。各种心律失常都可出现，以期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞。严重心律失常是造成猝死的主要原因。(2)心率改变：可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速，若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。(3)心音改变：第一心音减低或分裂，呈胎心音，可闻及第三心音或第四心音，严重时可出现奔马律。(4)杂音：心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，与发热、贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关；杂音强度多不超过3级，病情好转后多可消失。(5)心脏扩大：轻症患者心脏不扩大或扩大不明显，重者心脏明显扩大。
7、(6)心力衰竭：重症患者可出现急性心力衰竭，甚至出现心源性休克。诊断依据 1.心功能不全、心源性休克或心脑综合征。2.心脏扩大（胸部X线片、超声心动图检查具有一种表现）。3.心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右束支或左束支阻滞，期前收缩，心动过速，低电压及异常Q波。4.CKMB升高或心肌肌钙蛋白（CTNI或CTNT）阳性。具备以上2项可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病1-3周有病毒感染的证据更支持诊断。治疗 1.充分休息、防止过度劳累 本病一经确诊，应立即卧床休息，休息的目的是减轻心脏负担，防止心脏扩大 2.药
8、物治疗(1)应用改善心肌细胞营养与代谢药物：该类药物包括维生素C、维生素B、辅酶A 或肌苷(2)肾上腺皮质激素(3)抗生素：抗生素虽无杀灭病毒作用，多主张使用广谱抗生素(4)抗病毒药物：目前各种抗病毒药物的疗效均不够满意，该类药物能否进入心肌细胞杀灭病毒尚有疑问，何况病毒性心肌炎主要与免疫变态反应有关 3.对于完全性房室传导阻滞者可考虑临时起搏器植入术心肌炎VS心肌梗死名称发病人群 冠脉造影（确诊依据）心肌酶变化心电图变化有无发烧体征心肌炎多为年轻人无狭窄无规律无规律多数有心肌梗死 多为老年人有狭窄有规律有规律一般无护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断1潜在并发症：猝死2电解质紊乱3体温过高4活动
9、无耐力5营养失调低于 机 体 需 要量6有受伤的危险 7恐惧、恐惧、焦虑8知识缺乏【护理措施】7.15 3:13 P1 潜在并发症：猝死 I1 评估危险因素 I2 持续心电监护，加强巡视，严密观察 I3 准备好抢救药品和仪器 I4 建立静脉通道，做好抢救准备 I5 向患者及家属宣教 O：患者住院期间未发生猝死现象 【护理措施】7.15 3:41 P2电解质紊乱 钾：3.11mmolLI1遵医嘱补钾I2嘱患者多吃含钾高的食物I3定期抽血化验I4密切观察患者有无低钾的表现7.17 10:47 O 患者血钾恢复正常【护理措施】7.15 3:13 P3 体温过高 与肺部感染(血常规和胸片提示）有关I1
10、加强巡视，测体温Q4hI2多饮水，松减盖被I3增加营养，少食多餐，宜清淡饮食I4遵医嘱应用抗生素7.15 7:00 O 患者体温恢复正常患者一周内体温变化通过体温单我们可以看出患者体温当日就恢复正常，之后也都是正常的【护理措施】7.15 3:13 P4活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常有关 I1 嘱患者卧床休息 I2 鼻导管给氧 I3 活动过程中和过程后监测患者面色及病情变化，合理制定活动计划 I4 加强患者基础护理 I5 外出检查时让病人坐轮椅，有专人陪护，家属陪同 7.17 9:00 O：患者取半坐卧位，偶床上活动，无不适主诉【护理措施】7.15 9:00 P5 营养失调 低于机体需要量
11、 与长期心功能降低，摄入不足有关 I1 告知病人正确认识疾病，鼓励患者少食多餐 I2 遵医嘱经外周静脉补充营养，严密监测出入量 I3 定期监测患者体重 I4必要时给予口腔护理，增进患者食欲 7.17 9:00 O：患者营养状况有所好转【护理措施】7.15 3:13 P6 有受伤的危险 与患者年老及心肌炎致自理能力下降有关 I1 评估危险因素，询问患者发病前后症状 I2 嘱患者卧床休息，给予床档保护，留家属陪护 I3 防跌倒标示 I4加强巡视O：病人住院期间未发生跌倒、受伤事件【护理措施】7.15 3:13 P7 恐惧、焦虑 与缺乏疾病的了解和病情危重有关 I1 向患者及家属介绍病区环境及相关制
12、度 I2 加强沟通交流，给予心理护理，减轻患者心理压 力 I3 倾听患者主诉，安排家属陪护 I4 操作时技术熟练，抢救时动作迅速灵活 7.15 9:00 O:患者情绪稳定，配合治疗【护理措施】7.15 3:13 P8 知识缺乏 与缺乏疾病知识及疾病相关危害性有关 I1 向患者及家属介绍病毒性心肌炎的相关知识 I2 加强沟通交流，给予心理指导 I3 了解患者及家属经济情况及手术顾虑 I4 向患者及家属着重强调起搏器植入术的必要性 7.21 9:00 O:患者及家属拒绝起搏器植入术【健康宣教】【健康宣教】病毒性心肌炎康复三大法宝-充分休息 适当锻炼 合理饮食 1、休息对治疗病毒性心肌炎作用大 充分
13、休息、防止过劳是治疗病毒性心肌炎的关键，尤其是在目前尚未有治疗心肌炎特效药的情况下意义更加重要。该病一旦确诊，应卧床休息到体温恢复正常34周，待心电图及X线变化恢复正常，再逐渐起床活动。不过休息也要把握度，一旦病毒性心肌炎恢复或心衰得以控制，则不宜给予无限制的休息，过度的休息对疾病康复也是不利的。【健康宣教】【健康宣教】2、病毒性心肌炎患者应科学选择运动方式 除了急性期禁止体育锻炼外，一旦病情开始恢复，即可进行适当的运动。病毒性心肌炎患者不宜采取剧烈的锻炼方式，一般采取散步、慢跑、打拳、体操、气功、骑自行车等。【健康宣教】【健康宣教】3、病毒性心肌炎的营养治疗 凡注重营养治疗的病毒性心肌炎患者均预后好、康复快。首先急性期不宜大补，一般宜采取低钠、低热量饮食，且宜清淡、平衡。
