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1、 瘙 痒诊断与治疗诊断与治疗要点n瘙痒是一种复杂的症状，可由皮肤疾病、全身疾病、神经损害和精神疾病引起n瘙痒最常见的原因是昆虫叮咬、皮肤干燥、接触性皮炎和异位性皮炎n慢性瘙痒会产生情绪和认知的影响，降低患者的生活质量n以瘙痒为特征的继发性皮肤损害包括擦伤、苔藓样变、痒疹结节和色素沉着（或深色皮肤色素减退）n多种中枢和外周神经介质参与瘙痒的发生。临床提示n记录详细的病史，包括准确的瘙痒性质、时间和分布，有针对性的治疗。n良好的皮肤护理可以缓解瘙痒。n局部使用或者口服药物n具有镇静作用的抗组胺药、抗抑郁药、阿片类拮抗剂以及与神经传递有关的药物，对部分传统治疗无效的患者有效什么是瘙痒？n瘙痒是一种症
2、状而不是疾病。瘙痒是一种症状而不是疾病。n可以引起瘙痒的组织仅有皮肤、粘膜可以引起瘙痒的组织仅有皮肤、粘膜和角膜。和角膜。n瘙痒是多种皮肤疾病的主要症状，也瘙痒是多种皮肤疾病的主要症状，也见于多种全身疾病见于多种全身疾病。经常引起瘙痒的皮肤疾病包括n皮肤干燥皮肤干燥n昆虫叮咬反应昆虫叮咬反应n接触性皮炎接触性皮炎n异位性湿疹异位性湿疹n银屑病银屑病n脂溢性皮炎脂溢性皮炎n疥疮疥疮n荨麻疹荨麻疹n扁平苔癣扁平苔癣n瘢痕瘢痕n表浅的真菌感染性疾病表浅的真菌感染性疾病n慢性单纯性苔藓。慢性单纯性苔藓。可以引起瘙痒的全身疾病包括 n慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病n胆汁淤积胆汁淤积n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢
3、进n血液学疾病和淋巴网血液学疾病和淋巴网状内皮系统恶性肿瘤状内皮系统恶性肿瘤n霍奇金病霍奇金病n真性红细胞增多症真性红细胞增多症n髓性和淋巴细胞性白髓性和淋巴细胞性白血病血病n脊髓发育不良脊髓发育不良n系统性肥大细胞增多系统性肥大细胞增多症症n实体恶性肿瘤（副癌实体恶性肿瘤（副癌综合征的临床表现）综合征的临床表现）nHIV HIV 感染感染n水源性瘙痒水源性瘙痒n皮肌炎皮肌炎n硬皮病硬皮病n药物（例如阿片类、药物（例如阿片类、氯喹和别嘌呤醇）氯喹和别嘌呤醇）n羟乙基淀粉。羟乙基淀粉。1、心因性瘙痒：心因性瘙痒：n寄生虫妄想症寄生虫妄想症n强迫症强迫症 n抑郁症。抑郁症。n也见于神经性厌食的患者
4、。也见于神经性厌食的患者。2 2、与瘙痒有关的神经病变性：、与瘙痒有关的神经病变性：n疱疹后的神经病变疱疹后的神经病变n神经卡压包括手臂桡侧瘙痒症。神经卡压包括手臂桡侧瘙痒症。n糖尿病。糖尿病。3 3、神经病变性瘙痒与脱髓鞘性疾病：、神经病变性瘙痒与脱髓鞘性疾病：n多发性硬化多发性硬化n脑肿瘤脑肿瘤n脑血管事件。脑血管事件。流行病学n成年人中，瘙痒的患病率约是成年人中，瘙痒的患病率约是 8%8%。n 65 65 岁以上人群中，瘙痒的患病率很高。岁以上人群中，瘙痒的患病率很高。n至少至少 50%50%的的 70 70 岁及以上老年人长期发作令岁及以上老年人长期发作令人烦扰的瘙痒症。人烦扰的瘙痒症
5、。n老年人的特发性瘙痒较常见，这是诊断和治疗老年人的特发性瘙痒较常见，这是诊断和治疗的难题。的难题。定 义 慢性瘙痒指的是持续慢性瘙痒指的是持续 6 6 周以上的瘙痒。周以上的瘙痒。难治性瘙痒症难治性瘙痒症n不能去除病因；在经过适当的治疗后，不不能去除病因；在经过适当的治疗后，不能缓解。能缓解。n治疗应结合药物和非药物的方法治疗应结合药物和非药物的方法。临床特征 如果患者长期搔抓，会出现继发性皮肤损如果患者长期搔抓，会出现继发性皮肤损害：害：n擦伤擦伤n苔藓样变苔藓样变n痒疹结节痒疹结节n色素沉着（或深色皮肤色素减退）色素沉着（或深色皮肤色素减退）n挫伤。挫伤。擦伤 机械作用导致皮肤侵蚀形成擦
6、伤，外观呈机械作用导致皮肤侵蚀形成擦伤，外观呈抓伤或者擦伤样抓伤或者擦伤样 n图 1 异位性湿疹患者的擦伤苔藓样变（单纯性苔藓）苔藓样变（单纯性苔藓）n单纯性苔藓，由于持续的单纯性苔藓，由于持续的磨擦和搔抓，皮纹显著加磨擦和搔抓，皮纹显著加深（图深（图 2 2）。出现炎症后）。出现炎症后色素沉着或者色素减退。色素沉着或者色素减退。苔藓样斑块通常位于患者苔藓样斑块通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位容易搔抓和磨擦的部位（颈后、肘和膝下，臀部（颈后、肘和膝下，臀部和外阴部）。和外阴部）。图 2.患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者的苔藓样斑块痒疹结节n痒疹结节是擦伤的丘疹，慢性瘙痒容易导致结痒疹结节是擦伤
7、的丘疹，慢性瘙痒容易导致结节形成节形成n通常分布于四肢的伸侧和背部的上方。常与情通常分布于四肢的伸侧和背部的上方。常与情绪应激和强迫症有关，也可能是慢性肾衰患者绪应激和强迫症有关，也可能是慢性肾衰患者瘙痒的表现。瘙痒的表现。n由于长期磨由于长期磨擦，指甲光擦，指甲光亮。亮。蝶形体征蝶形体征n患者不能触及的患者不能触及的后背中央皮肤正后背中央皮肤正常或相对的色素常或相对的色素减退区域，与可减退区域，与可以经常搔抓的区以经常搔抓的区域出现色素沉着域出现色素沉着的区域形成对比，的区域形成对比，导致出现蝶形图导致出现蝶形图案。案。诊断诊断n局限性瘙痒症可能与局部病变、局限性压迫有局限性瘙痒症可能与局部
8、病变、局限性压迫有关（外生殖器和肛门区瘙痒症）。关（外生殖器和肛门区瘙痒症）。n有烧灼感的局限性瘙痒症可能与神经病变有关有烧灼感的局限性瘙痒症可能与神经病变有关n药物（例如阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药物（例如阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药）也会诱发瘙痒。药）也会诱发瘙痒。n简单的问题（例如其他家庭成员是否出现瘙痒）简单的问题（例如其他家庭成员是否出现瘙痒）可以提示疥疮的可能性。可以提示疥疮的可能性。n积极的系统回顾，尤其是关于一般健康状况积极的系统回顾，尤其是关于一般健康状况（例如体重减轻、夜汗和震颤）的系统回顾，（例如体重减轻、夜汗和震颤）的系统回顾，可能有助于找出全身性的病因。可能有
9、助于找出全身性的病因。应该了解的最重要的方面：应该了解的最重要的方面：n病程病程几年、几周或者几天几年、几周或者几天n位置位置全身性、局限性，具体的位置全身性、局限性，具体的位置n严重程度严重程度n对睡眠的影响对睡眠的影响n和其发生身体接触的个体的瘙痒病史和其发生身体接触的个体的瘙痒病史n特点特点烧灼、刺痛和蚁走感烧灼、刺痛和蚁走感n频率频率阵发性、持续性、短期发作、夜间发作阵发性、持续性、短期发作、夜间发作n使瘙痒恶化的因素使瘙痒恶化的因素热、潮湿和干燥热、潮湿和干燥n缓解瘙痒的因素缓解瘙痒的因素药物或者清凉洗剂药物或者清凉洗剂n药物药物阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药阿片类、阿斯匹林、青霉
10、素和抗疟药n异位性湿疹的病史异位性湿疹的病史n旅游史。旅游史。体格检查n淋巴结（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤）淋巴结（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤）n肝和脾肿大（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌肝和脾肿大（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌综合征）综合征）n细震颤（甲状腺功能亢进症）细震颤（甲状腺功能亢进症）n黄疸和贫血的体征黄疸和贫血的体征n外生殖区、指蹼、手掌的尺侧、手腕、肘、腋窝外生殖区、指蹼、手掌的尺侧、手腕、肘、腋窝和乳头（疥疮的典型表现）。和乳头（疥疮的典型表现）。实验室和辅助检查n包括皮肤活检和实验室检查。包括皮肤活检和实验室检查。n瘙痒部位的皮肤基本正常、无炎症反瘙痒部位的皮肤基本正常、无炎
11、症反应的患者，进行实验室和放射学检查。应的患者，进行实验室和放射学检查。瘙痒患者诊断和检查的流程图 FBC=全血细胞计数；全血细胞计数；LSC=慢性单纯性苔藓；慢性单纯性苔藓；Seb Derm=脂溢性皮炎。脂溢性皮炎。治疗n没有通用的特异性抗瘙痒药物。没有通用的特异性抗瘙痒药物。n无论是全身性还是皮肤性瘙痒症，无论是全身性还是皮肤性瘙痒症，其治疗都取决于发现并清除病因。其治疗都取决于发现并清除病因。如果不可能治疗病因，还有多种预防和治疗方法，其中包括：n润肤剂和湿润剂润肤剂和湿润剂n护肤霜护肤霜n燕麦浴、碳酸氢钠和焦油浴燕麦浴、碳酸氢钠和焦油浴n温和的低温和的低 pH 清洁剂清洁剂n皮质类固醇
12、（局部使用或者口服）皮质类固醇（局部使用或者口服）n免疫调节剂（局部或者全身使用）免疫调节剂（局部或者全身使用）n抗组胺药（局部使用或者口服）抗组胺药（局部使用或者口服）n清凉洗剂和抗刺激剂清凉洗剂和抗刺激剂n辣椒碱辣椒碱n局部麻醉局部麻醉(EMLA)n局部使用局部使用 N-棕榈酰乙醇胺，这是一种药效棕榈酰乙醇胺，这是一种药效较弱的大麻素激动剂较弱的大麻素激动剂n阿片剂拮抗剂和激动剂阿片剂拮抗剂和激动剂n选择性五羟色胺重吸收抑制剂选择性五羟色胺重吸收抑制剂n加巴喷丁加巴喷丁n普瑞巴林普瑞巴林n沙利度胺沙利度胺n光疗法光疗法n补充治疗，例如针灸补充治疗，例如针灸n行为疗法。行为疗法。减轻皮疹的预
13、防措施n润肤剂和湿润剂，可以恢复并保护皮肤的屏障润肤剂和湿润剂，可以恢复并保护皮肤的屏障功能。功能。n护肤霜有助于角质层保留水分。护肤霜有助于角质层保留水分。n皮肤受热，痒感会增强。使用微温的水沐浴、皮肤受热，痒感会增强。使用微温的水沐浴、穿着轻薄的衣物以及必要时使用空调。穿着轻薄的衣物以及必要时使用空调。n清凉洗剂（例如炉甘石洗剂或者高达清凉洗剂（例如炉甘石洗剂或者高达 3%的薄的薄荷醇）可能会有帮助。荷醇）可能会有帮助。您应该向患者推荐其它减轻瘙痒的预防性措施，n使用温水而不是热水或者冷水洗浴（能让皮肤变得干燥）使用温水而不是热水或者冷水洗浴（能让皮肤变得干燥）n限制沐浴或者盆浴的时间限制
14、沐浴或者盆浴的时间n洗浴后立即使用湿润剂洗浴后立即使用湿润剂n屋内使用加湿器，尤其是冬天的时候屋内使用加湿器，尤其是冬天的时候n穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物n避免穿着羊毛或者紧身衣避免穿着羊毛或者紧身衣n避免使用含酒精的清洁剂避免使用含酒精的清洁剂n使用清凉洗剂，例如炉甘石洗剂或者使用清凉洗剂，例如炉甘石洗剂或者 3%的薄荷醇的薄荷醇n避免快速变换环境湿度避免快速变换环境湿度n避免热或者辛辣的食物避免热或者辛辣的食物n避免饮酒。避免饮酒。下列哪些局部治疗是有效的？n皮质类固醇在本质上不具有抗瘙痒的作用。皮质类固醇在本质上不具有抗瘙痒的作用。n仅在组胺引起瘙痒的情
15、况下，抗组胺药才有抗瘙仅在组胺引起瘙痒的情况下，抗组胺药才有抗瘙痒的作用，例如荨蔴疹或者昆虫叮咬反应。痒的作用，例如荨蔴疹或者昆虫叮咬反应。n许多抗瘙痒的局部药物，大部分没有对照试验：许多抗瘙痒的局部药物，大部分没有对照试验：1、霜剂、霜剂2、洗剂、洗剂3、软膏、软膏4、凝胶。、凝胶。局部类固醇制剂 1、不应该使用局部皮质类固醇制剂治、不应该使用局部皮质类固醇制剂治疗没有皮疹的瘙痒症。疗没有皮疹的瘙痒症。2、局部类固醇制剂与润肤剂（和角质、局部类固醇制剂与润肤剂（和角质软化剂一样）联合使用，对治疗异位软化剂一样）联合使用，对治疗异位性湿疹特别有效。性湿疹特别有效。局部免疫调节剂 1、局部免疫调
16、节剂（例如他克莫司和吡美莫司）主要用、局部免疫调节剂（例如他克莫司和吡美莫司）主要用于治疗轻度至中度的异位性皮炎。于治疗轻度至中度的异位性皮炎。n接触性皮炎接触性皮炎n扁平苔癣。扁平苔癣。n面部脂溢性皮炎。面部脂溢性皮炎。2、此类药物对外生殖器和肛门区瘙痒症疗效良好，例如：、此类药物对外生殖器和肛门区瘙痒症疗效良好，例如：n硬化性苔藓硬化性苔藓n外生殖器银屑病外生殖器银屑病n阴囊湿疹阴囊湿疹n不明来源的外生殖器和肛门区瘙痒症。不明来源的外生殖器和肛门区瘙痒症。3、这些药物常见的副作用是烧灼感和刺痛感。、这些药物常见的副作用是烧灼感和刺痛感。局部抗组胺药n局部抗组胺药常用于昆虫叮咬反应和局限性瘙痒局部抗组胺药常用于昆虫叮咬反应和局限性瘙痒症。症。n多虑平多虑平是一种三环类抗抑郁药，具有强效的抗是一种三环类抗抑郁药，具有强效的抗 H1 和和 H2 受体作用和阿托品样作用（抗胆碱能），受体作用和阿托品样作用（抗胆碱能），是最有效的治疗药物。是最有效的治疗药物。1、异位性皮炎。、异位性皮炎。2、局限性瘙痒症。、局限性瘙痒症。n过敏性接触性皮炎和皮肤烧灼感是其它相对较常过敏性接触性皮炎和皮肤烧灼
