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1、癌痛的规范化药物治疗癌痛的规范化药物治疗内内 容容n癌痛治疗现状癌痛治疗现状n规范化疼痛处理原则规范化疼痛处理原则n癌痛的规范化药物治疗癌痛的规范化药物治疗癌痛治疗的新视角n2000年卫生部调研显示，癌痛发生率为51-61%，2006年姑息学会、麻醉学会疼痛专业委员会联合疼痛调研结果显示癌痛发生率为44%n癌痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关n癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡n癌痛不能帮助病人生存癌痛是一种疾病，需要规范化规范化治疗研究表明，癌痛治疗有助于延长患者生存期镇痛治疗的现状2005IASP大会报告：World still in pain!规范
2、化疼痛处理规范化疼痛处理（Good Pain Management,GPM)n20世纪末由美国疼痛学会提出n2001年在中国由肿瘤、麻醉、药物依赖专家共同讨论，首次在国内提出n是三阶梯治疗发展实践的总结n目标：n达到最大镇痛效果和最小副作用的平衡规范化疼痛处理规范化疼痛处理（Good Pain Management,GPM)n2007年3月，卫生部颁布的麻醉药品临床应用指导原则中明确指出：nGPM是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。规范化疼痛处理规范化疼痛处理（Good Pain Management,GPM)n目标：目标：n有
3、效消除疼痛有效消除疼痛n最大限度减少药物不良反应最大限度减少药物不良反应n把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小n全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的基本原则 明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素 评估疼痛强度，病人和家属有权参与评估 按疼痛强度的变化调整治疗方案 尽可能长时间的采用非介入治疗 按时给药利用VAS评分评估癌痛无痛疼痛影响睡眠剧痛轻度中度重度无法入睡癌痛的规范化药物治疗持续性疼痛持续性疼痛定时用药定时用药突发性疼痛突发性疼痛时间时间癌痛的组成癌痛的组成癌痛的组成疼痛类型疼痛类型特特 点点相应的治疗药物相应的治疗药物持续性疼痛持
4、续性疼痛(background(background pain)pain)持续存在持续存在(occurs with ordinary activity(occurs with ordinary activity such as moving in bed)such as moving in bed)长效阿片类药物长效阿片类药物突发性疼痛突发性疼痛Breakthrough Breakthrough painpain无规律突然发作无规律突然发作from a well controlled from a well controlled background pain.background pain.
5、(Pain may be related to more(Pain may be related to more vigorous ordinary activity such vigorous ordinary activity such as walking or mild exercise)as walking or mild exercise)即释类阿片药物即释类阿片药物Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.轻度轻度疼痛疼痛中度中度疼痛疼痛重度重度疼痛疼痛吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左
6、吗南芬太尼芬太尼羟可酮羟可酮辅助性药物辅助性药物可待因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多辅助辅助性性镇痛药镇痛药阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助辅助性性药物药物传统的WHO 癌痛阶梯治疗方案:轻度疼痛轻度疼痛一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性难治性疼痛疼痛椎管内椎管内使用阿片类使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性持续性疼痛疼痛持续持续释放（长效）释放（长效）突发性突发性疼痛疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDsNSAIDs辅助辅助
7、性性药物药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助辅助性性药物药物改良后的癌痛阶梯治疗方案:卫生部指导原则中的三阶梯：n(一一)首选无创途径给药首选无创途径给药 n(二)按阶梯给药 n(三)按时用药 n(四)个体化给药 n(五)注意具体细节 疼痛疼痛 7-107-10或或临床相关适应症临床相关适应症 口服口服（达峰（达峰60 min)60 min)护理人员静脉注射护理人员静脉注射（达峰（达峰15 min)15 min)，或者患者自行控制或者患者自行控制的镇痛剂的镇痛剂未服用阿片类未服用阿片类药物者药物者服用阿片类药服用阿片类药物者物者5-10mg5-10mg即释硫即释硫酸吗啡或者对酸吗啡或者对应
8、剂量药物应剂量药物日常口服吗啡剂量日常口服吗啡剂量增加增加30-40%(30-40%(原来原来为为10%-20%10%-20%）未服用阿片类未服用阿片类药物者药物者服用阿片类药服用阿片类药物者物者静脉注射静脉注射2-5mg2-5mg硫酸吗啡或者硫酸吗啡或者对应剂量药物对应剂量药物h h日常静脉注射吗啡日常静脉注射吗啡剂量增加剂量增加10%-20%10%-20%6060分钟分钟重新评价重新评价1515分钟分钟重新评价重新评价NCCNNCCN癌痛治疗指导原则：癌痛治疗指导原则：短效阿片类药物的快速滴定短效阿片类药物的快速滴定NCCNNCCN癌痛治疗指导原则：癌痛治疗指导原则：持续性疼痛的治疗持续性
9、疼痛的治疗n当前当前2424小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考小时所需阿片类药物剂量稳定时，即考虑将短效阿片类药物转换为虑将短效阿片类药物转换为控缓释阿片控缓释阿片控制慢控制慢性持续性疼痛。性持续性疼痛。Consider converting from short acting opioids to sustain released opioids for control of chronic persistent pain when 24 h opioids requirement is stable.n口服控缓释吗啡、口服羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂非甾体类抗炎药n环氧化酶(COX)是花生
10、四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶nNSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道,肾脏的不良反应nCOX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用临床注意事项n均有封顶效应n止痛封顶效应消炎效应90%以上n不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效药名剂量日限量阿司匹林5001000mg/46h6g扑热息痛6501000mg/6h4g双氯芬酸25100mg/6h布洛芬400500mg/6h3.2g舒林酸150200mg/12h400mg非诺洛芬200400g/46h3.2g非甾体类抗炎药弱阿片药n弱阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合.n复
11、合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副反应强阿片类药物n同等剂量下的疗效相比药名强度作用时间（h）吗啡14吗啡SR1812芬太尼TTS706072美沙酮3.468度冷丁0.123阿片类镇痛药的优点n临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛n对多种疼痛、长期治疗有效 n剂量无封顶效应n剂量有可调性n不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性n在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强阿片类药物对疼痛患者产生的作用n一般作用n镇痛n镇静n恶心n便秘n长期使用后产生生理性依赖n偶尔产生n敏感，焦虑n耐受n极少发生n呼吸抑制n成瘾n过敏反应吗啡的部分局限因素n引起组胺释放，可能
12、导致支气管痉挛、低血压n脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳n代谢产物有活性和潜在毒性 n3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G)n?神经兴奋性,耐受性,痛觉过敏,-受体拮抗作用n6-葡萄糖醛酸吗啡(M-6-G)n?镇静,肌阵挛研发新型阿片类药物的宗旨n提高治疗指数n增强药效和受体特异性n非胃肠道的无创给药途径n多效性n无敏感或过敏反应n不产生有活性的代谢产物n药效学和药代动力学特性稳定慢性疼痛治疗的“新”药n近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物n药物的剂型研发有很多突破性的进展n治疗神经病理性疼痛的新药慢性疼痛治疗的“新”药n非阿片类药物n抗惊厥药物n抗抑郁药物n
13、局部给药n阿片类药物n即释口服药物n控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮n透皮剂型药物n骨架扩散型芬太尼透皮贴剂骨架扩散型芬太尼透皮贴剂nPCAPCA贴剂贴剂n多模式平衡镇痛配方多模式平衡镇痛配方n及通安及通安理想的阿片类镇痛药物的评价标准理想的阿片类镇痛药物的评价标准v高选择性，强效镇痛作用v给药方式无创,方便v起效时间短v用药间隔时间长，峰谷比低v代谢完全，代谢产物无毒副作用v不良反应少，程度轻药理学特点药理学特点受受体体效效 应应激动药物激动药物芬太尼芬太尼吗啡吗啡杜冷丁杜冷丁纳洛酮纳洛酮 1 1 脊髓上镇痛、欣快感、依赖性 2呼吸抑制、心率减慢、胃肠活动减少 脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸
14、抑制 烦躁、瞳孔散大、幻觉、心率增快、血压升高 芬太尼是芬太尼是 受体的高选择性兴奋药受体的高选择性兴奋药药物的代谢产物主要代谢产物主要代谢产物代谢产物毒副作用代谢产物毒副作用芬太尼去甲芬太尼没有代谢活性M3G*有拮抗镇痛的作用*容易出现神经毒副作用：痛觉过敏、痛觉异常和肌阵挛M6G*肾功能不全的患者M6G增多与过度镇静、器质性脑功能失调的症状有关*与呕吐、呼吸抑制相关羟考酮脱氢吗啡与CYP2D6相互作用，可能引起毒性反应氧考酮强成瘾性去甲羟考酮神经毒性吗 啡多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡 多瑞吉安全性优于口服缓释吗啡多瑞吉安全性优于口服缓释吗啡多瑞吉便秘发生率最低多瑞吉
15、便秘发生率最低阿片类药物的不良反应及处理n消化系统n直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）和作用于脑干相关部为的阿片受体通过植物神经调节产生作用是产生顽固性便秘的原因n药物刺激延髓化学感受器；体位性低血压和药物直接作用于胃肠道是产生恶心、呕吐的原因n心血管系统n可使心动过缓，不抑制心肌收缩力，大剂量下不引起组胺释放，一般不影响血压阿片类药物的不良反应及处理n泌尿系统n影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量减少，尿潴留发生的原因n中枢神经系统n缩瞳作用n呼吸抑制n通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时n疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂n阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性n吸氧可避免
16、致死性呼吸抑制；纳络酮0.1-0,2mg静注，4-6小时后重复使用上述剂量多瑞吉不良反应少且轻n便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片类药物的理论癌痛患者的权利n陈述疼痛n完善镇痛n受到尊重n得到心理和精神上的支持n知情权规范地使用阿片类镇痛药物n选择镇痛效果强、副反应少、长效的药物正确的使用方法使得药物充分发挥疗效n根据疼痛强度快速滴定，达到适合病人的个体化剂量，充分镇痛n三阶梯原则是普及教育的基础，但需与时俱进正大光明地使用阿片类止痛药n需克服的误区：n只用于临终n易导致精神依赖n易引起呼吸抑制等副作用n镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可n使用阿片类就是判处死缓，无异于自杀麻醉药品临床应用指导原则 2007年卫生部印发n门急诊癌症患者和慢性中重度疼痛患者长期使用阿片类药物，控（缓）控（缓）释剂处方释剂处方1 1次不超过次不超过1515日剂量日剂量，其他剂型剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。
