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1、 直肠癌的护理查房目录目录 一、病史一、病史评估评估 二、护理诊断及护理措施二、护理诊断及护理措施 三、出院指导三、出院指导 姓名：姓名：xxxxxx 性别：男性别：男 年龄：年龄：7070岁岁 诊断：直肠癌诊断：直肠癌 高血压高血压 脑血管后遗症脑血管后遗症 入院日期：入院日期：2013-2013-6 6-2-28 7-168 7-16转入我科转入我科 主诉：便中带血半月，上腹部不适主诉：便中带血半月，上腹部不适2-32-3天天（入院）生命体征（入院）生命体征T 36.5 P 78T 36.5 P 78次次/分分 R 20R 20次次/分分 Bp 1 Bp 13030/8 80mmHg 0m
2、mHg 体重：体重：6565k kg g（转科时）生命体征（转科时）生命体征T 36.T 36.7 7 P 78 P 78次次/分分 R R 1818次次/分分 Bp 1 Bp 13535/8585mmHg mmHg 体重：体重：6363kgkg患者信息患者信息患者信息辅助检查辅助检查6-296-29大便大便常规常规+隐血：隐血（隐血：隐血（+）；）；6-296-29实验室实验室血常血常规：规：WBCWBC：10.0710.07*109/L,RBC109/L,RBC：3.83.8*109/L109/L，HBHB：128g/L128g/L，生化：，生化：ALBALB：34.9g/L34.9g/L
3、，A/GA/G：1.311.31，钠，钠135mmol/L135mmol/L。7-47-4钡剂灌肠摄片钡剂灌肠摄片：直肠占位，性质待定，建议肠镜检查。：直肠占位，性质待定，建议肠镜检查。7-7-9 9电子肠镜示电子肠镜示：结肠多发性息肉（性质待病理）、直肠占：结肠多发性息肉（性质待病理）、直肠占位（性质待病理）。位（性质待病理）。7 7月月1616日日肠镜病理报告肠镜病理报告：直肠乙状结：直肠乙状结肠交界处中分化腺癌。肠交界处中分化腺癌。心电图和胸片心电图和胸片结果均正常。结果均正常。患者信息患者信息患者信息患者患者转科时坐轮椅入病房；神志清楚，精神状态一般；高中转科时坐轮椅入病房；神志清楚，
4、精神状态一般；高中学历；语言沟通能力好；生活自理；睡眠易醒；心理状态学历；语言沟通能力好；生活自理；睡眠易醒；心理状态焦虑；焦虑；既往史既往史：有高血压病史，吸烟饮酒有高血压病史，吸烟饮酒2020余年，饮酒余年，饮酒2-32-3两每天两每天，吸烟，吸烟10-2010-20支每天；支每天；药物过敏史：患者否认药物过敏史；药物过敏史：患者否认药物过敏史；患者患者小便正常，大便带血；皮肤黏膜均正常；小便正常，大便带血；皮肤黏膜均正常；有假牙；有假牙；压疮评分压疮评分2020分；跌倒坠床评分分；跌倒坠床评分3535分；无管道；分；无管道；家属专人陪护。家属专人陪护。患者信息患者信息 术前护理问题术前护
5、理问题？焦虑焦虑 营养失调营养失调 知识缺乏知识缺乏 有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险焦虑焦虑（7.16）与恐惧癌症、手术有关与恐惧癌症、手术有关 目标：患者焦虑缓解目标：患者焦虑缓解 措施：向患者解释相关疾病知识措施：向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，以增强患者的安全举例手术成功病例，以增强患者的安全 感、信任感和治疗信心感、信任感和治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持予心理支持 评价评价：7-19术前患者焦虑情绪缓解术前患者焦虑情绪缓解术前术前营养失调营养失调（7.16）：低于机体需要量：低于机体需要量 与癌肿长期慢性与癌肿长期慢
6、性消耗、血便有关消耗、血便有关目标：营养状况改善目标：营养状况改善 措施措施:指导患者进食清淡易消化食物，少食多餐指导患者进食清淡易消化食物，少食多餐 指导指导患者戒烟戒酒患者戒烟戒酒 指导患者家属增加食物种类及样式指导患者家属增加食物种类及样式 嘱保持心情愉悦，睡眠充足嘱保持心情愉悦，睡眠充足 遵医嘱给予营养补液治疗遵医嘱给予营养补液治疗 评价评价：7.19术前评估营养状况稍有改善术前评估营养状况稍有改善术前术前知识缺乏知识缺乏（7.16）：缺乏直肠癌疾病及手术：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识的相关知识目标目标:患者了解疾病及手术相关知识患者了解疾病及手术相关知识措施措施:向患者解释直肠癌的
7、病因及临床表现向患者解释直肠癌的病因及临床表现 发放疾病知识宣传册发放疾病知识宣传册 告知患者手术前后的配合方法告知患者手术前后的配合方法 可介绍同病种患者之间交流可介绍同病种患者之间交流评价评价:7.19患者基本了解了疾病及手术相关知识患者基本了解了疾病及手术相关知识术术前前有跌倒坠床风险有跌倒坠床风险（7.16）目标目标:不发生跌倒坠床不发生跌倒坠床措施措施:患者患者体质虚弱体质虚弱，给予床栏保护给予床栏保护 加强巡视，嘱家属加强巡视，嘱家属24小时陪护小时陪护 起起床行走需家属搀扶床行走需家属搀扶 保持病房照明明亮，穿防滑鞋，地面干燥，无障碍物保持病房照明明亮，穿防滑鞋，地面干燥，无障碍
8、物 按时监测血压并告知患者预防体位性低血压的方法按时监测血压并告知患者预防体位性低血压的方法 评价：评价：7.19术前术前评估跌倒坠床评估跌倒坠床仍仍35分未发生跌倒坠床分未发生跌倒坠床并发并发症症患者信息7-197-19评估评估患者心理状态平稳患者心理状态平稳，基本了解疾病和手术相关知识基本了解疾病和手术相关知识，能接受配合手术；营养状况较术前稍有改善；未发生跌，能接受配合手术；营养状况较术前稍有改善；未发生跌倒坠床；术前相关检查完善，生命体征平稳，等待手术。倒坠床；术前相关检查完善，生命体征平稳，等待手术。7-1914:007-1914:00在全麻下行在全麻下行手助腹腔镜下直肠癌根治术手助
9、腹腔镜下直肠癌根治术。1818：3030安返安返 T 36.3 P T 36.3 P 7070次分次分 R 20R 20次分次分 BpBp156156/101101mmHg mmHg 心电监护，给氧心电监护，给氧2l/min2l/min；医嘱予抗炎补液营养止血化痰治疗；医嘱予抗炎补液营养止血化痰治疗；妥善固定管道妥善固定管道（胃肠减（胃肠减压、尿管、腹腔引流管、留置针）去枕平卧气垫床使用；压、尿管、腹腔引流管、留置针）去枕平卧气垫床使用；患者神志清楚，精神欠佳；患者神志清楚，精神欠佳；压疮评分压疮评分1818分；跌倒坠床评分分；跌倒坠床评分4545分；导管评分分；导管评分6 6分；分；家属专人
10、家属专人2424小时陪护；心理状态焦虑；生活不能自理；营养小时陪护；心理状态焦虑；生活不能自理；营养状况适当（卡文等营养补液使用）；状况适当（卡文等营养补液使用）；不再吸烟饮酒。不再吸烟饮酒。患者信息患者信息.7-207-20术后第一天，生命体征平稳，各导管在位通畅，伤口无术后第一天，生命体征平稳，各导管在位通畅，伤口无渗血，未诉不适，禁食，停氧气，肛门未排气；腹腔引流渗血，未诉不适，禁食，停氧气，肛门未排气；腹腔引流管约管约80ml80ml血性液体血性液体7-217-21术后第二天，生命体征平稳，各导管在位通畅，伤口无术后第二天，生命体征平稳，各导管在位通畅，伤口无渗血，未诉不适，禁食，肛门
11、未排气；停心电监护及气垫渗血，未诉不适，禁食，肛门未排气；停心电监护及气垫床使用；腹腔引流管约床使用；腹腔引流管约50ml50ml血性液体血性液体 患者信息患者信息。7 7-2222医嘱改一级护理为二级护理，肛门排气，拔除所有管道医嘱改一级护理为二级护理，肛门排气，拔除所有管道指导患者进食流质；并给予非洛地平降压药口服；指导患者进食流质；并给予非洛地平降压药口服；7-237-23解黑便少许；协助患者下床活动无不适；解黑便少许；协助患者下床活动无不适；7 7-2929医嘱给予拆线出院医嘱给予拆线出院。患者信息患者信息。知识缺乏知识缺乏（7.16）：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知：缺乏直肠癌疾病及手
12、术的相关知识识目标目标:患者了解疾病及手术相关知识患者了解疾病及手术相关知识措施措施:向患者解释直肠癌的病因及临床表现向患者解释直肠癌的病因及临床表现 发放疾病知识宣传册发放疾病知识宣传册 告知患者手术前后的配合方法告知患者手术前后的配合方法评价评价:患者基本了解了疾病及手术相关知识患者基本了解了疾病及手术相关知识术前术前.术后护理问题术后护理问题？焦虑焦虑 生活自理能力下降生活自理能力下降 疼痛疼痛 排尿异常排尿异常 营养失调营养失调。焦虑焦虑（7.19）：与担心术）：与担心术后后康复有关康复有关目标目标:患者患者焦虑焦虑情绪缓解情绪缓解措施措施：向患者向患者解释该疾病术后恢复情况解释该疾病
13、术后恢复情况 举例成功病例，以增强患者的安全感信心举例成功病例，以增强患者的安全感信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持心理支持评价：评价：7.22患者焦虑情绪有所缓解患者焦虑情绪有所缓解术后术后。生活自理能力下降生活自理能力下降（7.19）：与术后虚弱，留置多）：与术后虚弱，留置多根管道和卧床有关根管道和卧床有关目标目标:患者基本生活能自理患者基本生活能自理措施措施:妥善固定各管道，方便患者翻身和床上移动；妥善固定各管道，方便患者翻身和床上移动；教会患者床上进行力所能及的生活护理；教会患者床上进行力所能及的生活护理；口护会阴护理每天两次；口护会
14、阴护理每天两次；病情允许尽早拔除管道，方便患者活动病情允许尽早拔除管道，方便患者活动评价：评价：7.22患者可自主进食，患者可自主进食，基本基本生活能自理生活能自理术后术后。疼痛疼痛（7.19）：与手术切口有关）：与手术切口有关目标目标:患者患者不发生不发生疼痛疼痛措施措施:主动解释术后疼痛的必然性，使患者心理接受主动解释术后疼痛的必然性，使患者心理接受 遵医嘱与镇痛药使用遵医嘱与镇痛药使用 协助患者半卧位休息，减少切口张力协助患者半卧位休息，减少切口张力 指导家属协助分散注意力指导家属协助分散注意力 保持病房环境安静舒适保持病房环境安静舒适评价评价:7.22患者主诉无明显疼痛患者主诉无明显疼
15、痛术后术后。排尿异常排尿异常（7.19）：术后留置导尿有关）：术后留置导尿有关目标目标:患者拔除尿管后小便能自解患者拔除尿管后小便能自解措施妥善固定导尿管，保证有效引流；措施妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作下更换引流袋；在无菌操作下更换引流袋；会阴护理每天两次；会阴护理每天两次；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；注意观察小便的性质、颜色、量的变化；术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力评价：评价：7.22尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染路感染术后术后。营养失调营养失调（7.19）：低于机体
16、需要量）：低于机体需要量 与术后初期不能进与术后初期不能进食有食有关关目标目标:营养状况较术前改善营养状况较术前改善措施措施:遵医嘱给予卡文等营养补液治疗遵医嘱给予卡文等营养补液治疗 指导患者进食清淡易消化食物，少量多餐指导患者进食清淡易消化食物，少量多餐 继续继续督促患者戒烟戒酒督促患者戒烟戒酒 指导患者家属增加食物种类及样式；指导患者家属增加食物种类及样式；嘱保持心情愉悦，睡眠充足；嘱保持心情愉悦，睡眠充足；评价：评价：7.28评估营养状况较术前改善评估营养状况较术前改善术后术后.。有出血的危险有出血的危险（7.19）目标目标:患者患者不发生不发生出血出血措施密切观察病情记录生命体征措施密切观察病情记录生命体征 注意观察腹腔引流液的颜色、性质、量；注意观察腹腔引流液的颜色、性质、量；观察切口外敷料是否干燥；观察切口外敷料是否干燥；评价：评价：7.22评估未发生出血评估未发生出血并发症并发症。有感染的危险有感染的危险（7.19）目标目标:患者患者不不发生感染发生感染措施措施:遵医嘱使用抗生素，预防感染遵医嘱使用抗生素，预防感染 保持切口外敷料干燥，及时换药保持切口外敷料干燥，及时换药
