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1、临床超声治疗学临床超声治疗学第九章第九章 超声治疗肝脏肿瘤超声治疗肝脏肿瘤 常见的肝脏肿瘤为肝血管瘤和肝癌。肝癌又分为原发性和转移性。原发性肝癌以肝细胞性肝癌（HCC）多见，治疗方案主要取决于：1 肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；2 肝脏功能是否代偿；3 全身情况。手术是HCC的首选方法。对于大肝癌，采用综合治疗方法使不能切除的肝癌缩小，为再次手术创造条件，是目前国内外临床治疗大肝癌的主要原则和策略。综合治疗包括局部和全身治疗。HIFU是一种非侵袭性的体外适形治疗肿瘤的技术，能量分布均匀，能完全破坏靶区内肿瘤细胞，优于其他物理治疗方法。重庆医科大学10余年前率先将HIFU技术
2、用于治疗肝癌。初步研究结果非常令人兴奋，但在临床应用时必须重视其适应症、禁忌症，临床和影像学评价方法。除肝癌以外，肝脏良性肿瘤也常见，大多数为肝血管瘤，其中以海绵状血管瘤为主。由于是良性病变，以前大多数患者未予治疗。HIFU无创治疗技术的应用，使肝血管瘤的治疗成为可能。一一 病理改变病理改变 海绵状血管瘤：肿瘤呈紫红色或蓝紫色，边界清楚，表面光滑，质地软，有囊样感。切面呈蜂窝状，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，有时有血栓形成。血窦之间为纤维组织所分隔，纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石。其它良性肿瘤有肝腺瘤等。二二 临床表现临床表现（一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检
3、时通过超声或CT或MRI等发现。当肿瘤长大一定程度时，表现为肝大和邻近器官的压迫，可出现恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、食欲下降等症状。肿瘤破裂出血，可出现急腹症表现，甚至失血性休克等。（二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。三三 治疗前准备治疗前准备 （一）选择病例 1 诊断明确。血管瘤容易诊断，而肝腺瘤往往和肝癌难以鉴别，当难以排除恶性肿瘤者，不能治疗。2 监控超声能显示。肿瘤直径小于1cm者不易显示。3 肿瘤局部皮肤完好。4 病人自愿接受聚焦超声治疗，并知情同意。（二）辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行HIFU治疗。
4、（三）患者术前准备 1 皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气。2 麻醉：通常选择全身静脉复合麻醉。四四 治疗治疗 （一）治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，治疗时要求完整消融肿瘤。（二）仪器参数及调节1 超声换能器：直径各不相同，常用者为200mm或120mm或150mm；焦距135mm或140mm或150mm；频率0.8-1.2MHz。2 治疗参数调节：依据治疗中焦点区域肿瘤组织的超声灰度变化，提高或降低治疗功率，通常采用的治疗功率为200W-400W。3 治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。（三）定位与监控（三）定位与监控 1 定位：确定肿瘤位置、大小、边界、治疗
5、范围等。2 监控：保证焦点在治疗范围内，直至计划治疗范围完整覆盖被消融，不允许脱靶。密切观察邻近组织有无损伤。实时评价治疗效果。五五 治疗后处理治疗后处理（一）注意事项 HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。（二）并发症的处理 HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症为皮肤烧伤。如皮肤出现硬结、度及以上烧伤时，则需要保持治疗区皮肤干净、干燥、防治继发感染等，必要时行外科手术切除受损皮肤。其次为治疗区疼痛，可能与局部软组织及肋骨损伤有关，一般不需特殊处理。六六 随访疗效随访疗效（一）影像学随访 MRI、超声等。（二）免疫、生化检查随访 一般不需要进行免疫
6、、生化等检查进行随访。（三）临床随访 主要通过病史、体格检查，随访症状、体征等的变化。（四）疗效判断标准 1 完整消融：肿瘤进行性缩小，甚至消失。肿瘤内无血供。2 部分消融；肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显。七七 与其他治疗方法比较与其他治疗方法比较 外科手术：传统治疗方法是外科手术切除，但手术存在创伤大等缺点。介入栓塞：经肝动脉给以栓塞剂，通过阻断肝动脉血液供应进行治疗。由于难以完整阻断所有血液供应，肿瘤容易复发。HIFU:具有体外非侵入性、无疤痕、创伤小、实时监控治疗范围和过程、适形治疗等优点，缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处，需要较长时间才能吸收一一 病理改变病理改变（一）原发性肝
7、癌 1 大体分型：块状型：癌结节直径5 cm，常见的亚型有单块型、融合块型、多块型；结节型：癌结节一般5 cm，常见亚型有单织节、融合结节、多结节；小癌型：单个癌结节直径3 cm，或相邻两个癌结节直径之和3 cm；弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布。2 组织病理学分型：肝细胞癌：约占原发性肝癌中的90%；胆管细胞型:约占10%；混合型：不到5%。（二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。二二 临床表现临床表现（一）症状 原发性肝癌早期症状不明显。肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分病人有低热、黄疽、腹泻、消化道出血、旁癌综合征等，少数肝癌破裂后出现急腹症症状等。转移性
8、肝癌临床表现类似原发性肝癌。（二）体征 根据肿瘤进展情况以及肝脏功能变化，表现为肝大、黄疸、腹水、门静脉高压症等。三三 治疗前准备治疗前准备（一）选择病例 1 诊断明确：临场表现、AFP、影像学、组织病理结果。2 监控影像技术能显示。3 原发性肝癌适应症 肿瘤直径小于治疗头焦距；伴有卫星结节者，结节数量不超过4个，并局限于同一叶内；结节型肝癌，病灶数目不超过4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；肿瘤边界清楚。预计生存期超过3月，能够耐受麻醉，KPS评分不低于70分。肝功能Child分级A级或B级，C级需谨慎。KPS评分：Karnofsky的患者体力状况（Performance status
9、,PS）评分标准(Karnofskys Perforrmance Status,KPS，百分法，卡氏法)100 正常，无症状及体征 90 能进行正常活动，有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活和工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理 50 常需人照料或药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾与治疗 30 生活严重不能自理 20 病重，需住院积极支持治疗10 病危，临近死亡0 死亡肝功能肝功能ChildChild分级分级 肝功能Child-Pugh分级标准2007-11-09，Child(1964年)将血清胆红素、腹水、血清白蛋白
10、浓度、凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少分为A、B、C三级。由于一般状况常不易计分，其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即Child-Pugh改良分级法。Child-Pugh改良分级法分三级，A级为5-6分；B级为7-9分；C级为10-15分。指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1-2期 3-4期 腹水 无 轻 中度及以上血清胆红素（mol/L）34.2 34.2-51.3 51.3 血清白蛋白(g/L)35 28-34 28 凝血酶原时间(秒)14 15-17 18 A
11、级为56分；B级为79分；C级为1015分 腹水分有三度。有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。4 转移性肝癌适应症:与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。（二）禁忌症（二）禁忌症 弥漫性肝癌，晚期肝功能严重失代偿，已有远处转移。合并其它严重疾病，估计生存期不超过3个月。病灶局部有感染者。Child分级C级，经保肝治疗无明显改善者。血小板记数50，000/ul，凝血酶源活
12、动度50%。声通道上的下腔静脉内有癌栓。四四 临床治疗方案临床治疗方案（一）原发性肝癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用TACE（经动脉插管栓塞化疗）或TAE（经动脉插管栓塞）+HIFU治疗方案。TACE和TAE的主要目的是使肿瘤缩小、边界更清楚和减少肿瘤的血供，有利于提高HIFU治疗的安全性和有效性。2 门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用影像引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单独HIFU治疗。门静脉栓塞的主要目的是减少门静脉的血液供应。3 伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HI
13、FU治疗。HIFU治疗应包括门静脉癌栓。（二）肝转移癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的转移性肝癌：选择TACE+HIFU+全身静脉化疗或TAE+HIFU，前者是针对对化疗敏感的肿瘤，如部分乳腺癌、大肠癌等的肝转移；后者是针对对化疗不敏感的肝转移瘤。2 动脉期血供不丰富的转移性肝癌：对化疗敏感的肝转移瘤，选择全身静脉化疗+HIFU治疗+全身静脉化疗；对化疗不敏感的肝转移瘤，选择影像学技术引导下的经皮穿刺门静脉栓塞+HIFU治疗或单独HIFU治疗。五五 HIFUHIFU治疗前的辅助治疗治疗前的辅助治疗（一）TAE和TACE和TAC 1 TAE适用于增强CT和MRI示动脉期强化明显者，栓塞剂采用碘
14、油和明胶海绵，每次碘油用量25ml，导管超选至肿瘤供血血管时栓塞，栓塞效果选用平扫CT或肝脏X线正斜位摄片评价，肿瘤区碘油致密均匀沉积或肿瘤深面碘油沉积为理想标准，可行1-4次TAE，每次TAE间隔期3-4周。2 TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤，如大肠癌、乳腺癌、食道癌等。3 TAC（经动脉灌注化疗）：适用于动脉期血液供应不丰富或虽然动脉期血供丰富但TACE失败的对化疗敏感或中度敏感者。对化疗敏感性中等的肝转移性肿瘤，如胃癌、肺癌、鼻咽癌等的肝转移。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯HIFU治疗可取得理想效果
15、。（二）瘤内碘酒精注射（PEI）适用于TAE或TACE失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者。1 碘酒精配制：碘油：无水乙醇1：9。2 方法：在超声引导下，将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面，一般1-2次即可；此外对于机载超声识别寻找困难的小肿瘤病灶，PEI注入碘酒精后可出现一个较理想的标志。切忌注入血管，控制剂量。（三）门静脉栓塞化疗 1 方案：推荐方案1：门静脉癌栓（右、左支）注射碘油化疗药物+HIFU治疗。化疗药物：5-FU 250mg、DDP20mg-40mg、MMC2-4mg（或ADM10-20mg、EPI20-40mg）超液化碘油68ml。推荐方案2：无明确癌栓者，
16、在肿瘤所在侧，推注上述化疗药物，进行门静脉化疗。推荐方案3：对于肿瘤内门静脉血供丰富者，可进行经门静脉碘油栓塞。（5-FU，5氟尿嘧啶；MMC，丝裂霉素；DDP，顺铂；ADM，阿霉素；EPI，表阿霉素）2 方法：在超声引导下，经皮肤进行门静脉穿刺，穿刺成功后将化疗药物或/碘油缓慢的注入门静脉。3 注意事项（1）Child C级的患者待肝功能恢复改善后进行；（2）胃底、食道下段静脉曲张者慎用；（3）如预期不对门静脉癌栓进行HIFU治疗者不宜采用碘油+化疗药物门静脉注射的方法，因其可能增加上消化道出血的机率，可单独注入化疗药物。（4）在碘油药物推注过程中注意有无离肝血流，否则须重新选择穿刺注射点；（5）有门静脉肝静脉瘘者禁用。（6）除非监控引导超声定位非常精确，不推荐使用无水乙醇。（7）可用肝脏X线摄片的方法检查门静脉内碘油沉积情况。（8）TACE或TAE与门静脉栓塞之间的间隔时间不得少于2周。六六 治疗方案治疗方案 参照术前MRI，通过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治疗，应遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织，还必须力争一次性完
