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1、经皮扩张气管经皮扩张气管切开（切开（造口）造口）术术在急危重病人中应用在急危重病人中应用PDTPDT在急危重病人中应用的优点在急危重病人中应用的优点 1909年年JacksonJackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术(PDT)优点：优点：可在床边进行，可在床边进行，尤其尤其适合适合ICUICU中危重病人中危重病人的床边操作的床边操作；手术创伤小、手术创伤小、操作操作迅速、迅速、时间短；时间短；无需逐层
2、切开、止血、确无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。安全简便、成功率高、安全简便、成功率高、并发症少、并发症少、感染少感染少；操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科内科医师即可掌握医师即可掌握其基本操作方法；其基本操作方法；避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气有望替代大部分标准外科气管切开术。管切开术。ICU的医护人员可控制整个过程的医
3、护人员可控制整个过程!1 9 6 9 年年 Toye&Weinstein 经皮方式气管经皮方式气管造口术造口术,即即单纯导引扩张术单纯导引扩张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内内,然后穿刺部位皮肤切一小口然后穿刺部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。经扩张器将气管套管插入气管内。1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。起，操作时间大为缩短。1 9 8 5 年年 Ciaglia首次报道首次报道采用采用 Cook 连续式扩张器连续式扩张
4、器施行经皮气管切开术。施行经皮气管切开术。至今经过大量的临床应用，证明其至今经过大量的临床应用，证明其简单易行简单易行、快速安快速安全全，能够，能够替代标准外科气管切开术替代标准外科气管切开术。1 9 9 0 年年 Schachner 采用气管撑开器，代替连串式采用气管撑开器，代替连串式扩张器。扩张器。1992年年IvaturyIvatury等于提出等于提出经皮钳扩张术经皮钳扩张术,该法气管套管该法气管套管气囊发生破裂的机会高且有导致气管壁穿孔等潜在危气囊发生破裂的机会高且有导致气管壁穿孔等潜在危险。险。经皮式气管切开术发展史经皮式气管切开术发展史:PDT适应证适应证目前提倡采用的为多次经皮扩
5、张气管造口术目前提倡采用的为多次经皮扩张气管造口术(Percutaneous Dilational Tracheostomy,)。1、PDT适应证：适应证：各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均气管插管平均57天天;需要需要保持畅通的气道保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。械通气等，需要进行肺部灌洗。宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。人。禁忌证禁忌证2、PDT禁忌证：禁忌证：原则上无绝对禁忌证。原则上无绝对禁忌证。不利因素：如不利
6、因素：如凝血疾病凝血疾病、颈部粗短肥胖颈部粗短肥胖、颈部、颈部肿肿瘤瘤、颈部后屈障碍及先前行、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术甲状腺手术者等，酌者等，酌情采取相关措施。某些病人可情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引经纤维支气管镜引导导解决气管造口问题。解决气管造口问题。但但ToursarkissianToursarkissian等在颈部条件不理想的病人中等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。仍以此法成功地气管造口。PORTEX经皮气切完整包装1 1、一次性刀片。刀片。2 2、穿刺针，套管，空针。、穿刺针，套管，空针。3 3、导丝导丝和推送架。和推送架。4 4、皮肤扩张器。、皮肤
7、扩张器。5 5、扩张钳扩张钳。6 6、带有孔内芯气管套管。、带有孔内芯气管套管。7 7、弹力固定带。、弹力固定带。完整包装：包含专利的完整包装：包含专利的扩张钳扩张钳操作步骤经皮式气管切开术经皮式气管切开术一、患者常规准备提高吸氧浓度并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨甲状软骨 环状软骨环状软骨 气管软骨环 胸骨角病人面朝上平卧，病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位使头后仰成过伸位患者常规准备患者常规准备 备皮备皮 消毒消毒 铺巾铺巾二、调整调整气管插管位气管插管位 1、备皮、消、备皮、消毒、毒、铺巾；铺巾；2、吸痰；、吸痰
8、；3、当气管内、当气管内有气管插管时，有气管插管时，要调整气囊位要调整气囊位置到声带上方置到声带上方(20cm)：以以免穿刺困难、免穿刺困难、损伤气管插管。损伤气管插管。确认解剖标志和穿刺点：建议选用确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环软骨环之间为穿刺点。之间为穿刺点。可以在局部行局麻。可以在局部行局麻。(位置在第位置在第1、2气管环或气管环或2、3气管环之间气管环之间)三、确认解剖标志和穿刺点三、确认解剖标志和穿刺点定位穿刺点皮肤定位穿刺点皮肤在手术过在手术过程中应保程中应保持患者的持患者的头、颈在头、颈在正中位置正中位置并维持气并维持气道通畅道通畅,可可减少手术减少手术并发症并发症(
9、如如气切套管气切套管错位、气错位、气管损伤管损伤)。四、局部麻醉局部麻醉并诊断性穿刺五、切开穿刺点皮肤五、切开穿刺点皮肤 1、在选择的穿刺、在选择的穿刺点做点做1.52.0厘米厘米水平或垂直皮肤水平或垂直皮肤切口；切口；2、钝性分离皮下、钝性分离皮下组织进一步明确组织进一步明确解剖标志。解剖标志。.六、带套管穿刺气管针六、带套管穿刺气管针 1、空针筒抽半管、空针筒抽半管生理盐水；生理盐水；2、以、以 14G 套管针套管针穿刺气管针稍向穿刺气管针稍向头部倾斜，进针头部倾斜，进针直到气泡抽出；直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，、拔出穿刺针，留置套管于原位留置套管于原位。带套管穿刺气管针带套管穿刺气管针
10、置置入导丝：入导丝：1、用导丝引导器将导丝送入套管内、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可进入到第一标记位于皮肤平面即可.2、撤出套管，留导丝于原位、撤出套管，留导丝于原位.七、七、置入导丝置入导丝置入导丝置入导丝手术的关手术的关键键是准确是准确将导丝置将导丝置入气管入气管,气管前组气管前组织的扩张织的扩张和气管套和气管套管的置入管的置入必须顺导必须顺导丝走向进丝走向进行。行。八、使用皮肤扩张器八、使用皮肤扩张器 1、沿导丝送入短小、沿导丝送入短小（14FR）皮肤扩张器皮肤扩张器；2、先扩开皮下组织，、先扩开皮下组织，抵达气管前壁后，抵达气管前壁后，旋转旋转推
11、进推进进入气管，扩开气进入气管，扩开气管前壁；管前壁；3、重复扩张数次；、重复扩张数次；4、撤出扩张器，留导、撤出扩张器，留导丝于原位丝于原位.沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。皮肤扩张器皮肤扩张器特别注意特别注意：在扩张前应该在扩张前应该上下拉动导丝上下拉动导丝，使导丝顺直，使导丝顺直，避免避免导丝曲折导丝曲折，扩张到不应该扩张到不应该扩张的组织。扩张的组织。使用扩张器使用扩张器使用扩张器使用扩张器1、将内侧开槽的、将内侧开槽的专利扩张钳专利扩张钳夹在导丝上，夹在导丝上，沿导丝将扩张钳沿导丝将扩张钳滑入滑入气管前壁；气管前壁；2、张开钳子使气管前壁
12、前方的软组织扩张；、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在、在保持保持扩张钳打开扩张钳打开的的状态状态下移去扩张钳；下移去扩张钳；4、重复上述步骤、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁撑开钳子扩张气管壁。九、九、扩张钳扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁扩张前方的软组织、气管前壁1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体人身体纵轴平行纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开
13、的情况下移去扩、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。张钳。重复使用扩张钳扩张组织重复使用扩张钳扩张组织沿导丝放入沿导丝放入带内芯的气切套管带内芯的气切套管。置入气切套管置入气切套管十、置入气切套管十、置入气切套管 1、先将、先将带内芯气带内芯气切套管切套管与套管导引与套管导引器完全锁扣器完全锁扣；2、沿着导丝和导、沿着导丝和导引管插入气切套管引管插入气切套管.3、应注意尽量选应注意尽量选用内径用内径9以下以下气管导管，气管导管，避免使避免使用硬质气管套管用硬质气管套管；4 4、术中置管困难、术中置管困难者宜选用较粗扩张者宜选用较粗扩张器。器。气管前小切口放置气管套管时有可能刮破
14、气囊气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊 十一、撤出导丝、固定气切套管十一、撤出导丝、固定气切套管 1、分离导引、分离导引器和气切套器和气切套管，顺自然管，顺自然方向方向撤出导撤出导丝丝及管芯及管芯；2、吸掉分泌、吸掉分泌物，连接呼物，连接呼吸管路；吸管路；3、气囊充气、气囊充气，固定气切固定气切套管套管。固定气切套管固定气切套管1 1、应注、应注意尽量意尽量与呼吸与呼吸机联接机联接处应处应保保持直立持直立位位；2 2、不可不可频繁移频繁移动动呼吸呼吸机管道机管道或病人；或病人；新扩张管气管切开导管型号的选择气管切开导管型号的选择成年女性气管气管平均直径直径18mm，男性气管最大直径可达2
15、8mm；尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；建议女性使用7.58.0的气切导管，男性使用8.08.5的气切导管；临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。气切导管使用注意事项气切导管使用注意事项 气切术后48h内切忌更换导管；气囊压力气囊压力应在1525cmH2O之间；在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；定期吸痰，最好配合内套管使用；气切导管气切导管最长建议使用时间为一个月一个月。气切导管脱出的原因及处理气切导管脱出的原因及处理 原因原因:不合适的气切套管；不合适的
16、气切套管；固定不牢；固定不牢；突然的移动。突然的移动。处理处理:完全拔出导管，并完全拔出导管，并用氧气面罩在气切用氧气面罩在气切部位和面部给病人部位和面部给病人吸氧，吸氧，切忌将导管切忌将导管重新推回重新推回；重新置管。重新置管。PORTEX标准标准气切套管气切套管货号货号规格规格Px-100/800/060-0106.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0PORTEX带内套管带内套管气切套装气切套装货号货号规格规格Px-100/810/060-0106.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0PORTEX气管切开导管及内套管气管切开导管及内套管内套管的内套管的清洗：清洗：1.使用生理盐水或中性清洗剂泡使用生理盐水或中性清洗剂泡15分钟；分钟；2.刷洗内套管壁上的粘附物；刷洗内套管壁上的粘附物；3.生理盐水冲洗，自然干燥生理盐水冲洗，自然干燥。货号货号规格规格Px-100/523/060-1006.0/7.0/8.0/9.0/10.0PORTEX可调节气切套管套管皮下到皮下到气管壁气管壁的部分的部分长度可长度可以调节，以调节，适用于适用于肥胖的肥胖的病人病人P
