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1、肠内与肠外营养Enteral nutrition营养支持概念的发展营养支持概念的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危危重病人营养支持目的重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 重
2、症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持予营养支持。（C级）级）重症病人的营养支持应尽早开始。（重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）级）重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（耐受能力。（E级）级）营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（应积极采用肠内营养支持。（B级）级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
3、（考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。）。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性低热卡低热卡”原则（原则（20-25kcal/kgday）；在应激）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（加（30-35kcal/kgday）。（）。（C级）级）肠外营养支持应用指征肠外营养支持应用指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，
4、如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（养或口服饮食过渡。（D级）级）肠外营养支持禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。经肠外补充的主要营养素及其应用原经肠外补充的主要营养素及其应用原则则 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调，应根据糖代谢状态进行调整
5、。（整。（C级）级）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入；摄入量可达量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）级）重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比；热氮比100150kcal:1gN。（B级）级）微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的维生素与微量元素应作为重症
6、病人营养支持的组成成分。创伤、感染及组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当病人，应适当增加抗氧化维生素（增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。级）及硒的补充量。（B级）级）肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉途径。包括经锁骨下静脉、经颈内静中心静脉途径。包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管脉、经股静脉和经外周中心静脉导管 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径途径，感染几率相对较低。肠内营养肠内营养应用指征应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养
7、，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）级）肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。肠内
8、营养途径肠内营养途径选择与营养管放置选择与营养管放置 1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。（2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用
9、于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠内营养途径肠内营养途径选择与营养管放置选择与营养管放置 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（症病人，宜选择经空肠营养。（B级级 肠内营养的
10、管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到取半卧位，最好达到3045度。（度。（D级）级）推荐意见推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（监测胃内残留量。（E级）级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如，可维持原速度，如果潴留量果潴留量100ml增加输注
11、速度增加输注速度20ml/hr，如果，如果残留量残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速，应暂时停止输注或降低输注速度。度。常用肠内营养的制剂选择常用肠内营养的制剂选择 整蛋白配方：双糖、完整蛋白、长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者 预消化配方：糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者。单体配方：葡萄糖结晶、氨基酸、植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养配方：双糖、完整蛋白、植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人常用肠内营养的制剂选择常用肠内营养的制剂选择 匀浆膳：蔗糖、牛奶鸡蛋、植物油、营养成分全面，接近正常饮食肠道的
12、消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能 组件膳 ：单一的营养成分，适合补充某一营养成分、低糖高脂配方：双糖、完整蛋白、植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方：双糖、完整蛋白 植物油热卡、密度高适合限制液体摄入的病人 膳食纤维配方：双糖、完整蛋白、植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人急性重症胰腺炎病人的营养支持急性重症胰腺炎病人的营养支持 重症急性胰腺炎代谢特点重症急性胰腺炎代谢特点 静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢，病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。糖代谢方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖。蛋
13、白质代谢方面，蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡，每天尿氮排出增加20-40g，同时由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加，其血浆浓度下降而芳香族氨基酸相应升高。脂肪代谢方面，高脂血症是SAP常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。此外SAP病人早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱。急性重症胰腺炎病人的营养支持急性重症胰腺炎病人的营养支持 为使“胰腺休息”，减少胰腺分泌，禁食是SAP早期治疗的基本原则。但禁食可迅速导致营养不良，因此SAP病人需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并症发生率明显增高，EN不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而有
14、助于降低感染性并发症发生率，利于高血糖控制，而且价廉。SAP早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激作用，有研究结果表明，营养底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位，经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应，且SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，“让肠道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正，肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式。急性重症胰腺炎病人的营养支持急性重症胰腺炎病人的营养支持 现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加
15、外源性胰酶制剂。2个小样本量临床研究结果提示TPN中添加谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺双肽可以减少炎症介质的释放和感染的发生。急性重症胰腺炎病人的营养支持急性重症胰腺炎病人的营养支持 推荐意见推荐意见1重症急性胰腺炎病人，初期复苏后重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（肠营养（A级）级）推荐意见推荐意见2重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。胺补充。Sepsis和和MODS病人的营养支持病人的营养支持 有研究显示，接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.d蛋白质可以使蛋白分解代
16、谢减少70%；给予2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。推荐意见推荐意见1：严重：严重Sepsis与与MODS病人，应密切监测器病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至进一步降低至80130kcal:1gN（D级）。级）。推荐意见推荐意见2：严重：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（的免疫营养制剂（C级）级）创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持 与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（宜及早开始肠内营养。（C级）级）推荐意见推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（空肠实施肠内营养。（C级）级）急性肾功衰竭病人的营养支持急性肾功衰竭病人的营养支持 ARF病人营养支持的基本目标和其他代谢性疾病人营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该
