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1、肺结核流行病学全球疫情n全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。n把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国疫情n高感染率n高肺结核患病率n高耐药率n死亡人数多n递降率低n中青年患病多n地区患病率差异大n实施项目的地区患病率低结核分枝杆菌种属n放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类n人型、牛型、非洲型和鼠型类。结核病在人群中的传播传染源n继发性肺结核n大量排菌：直接涂片法查出n微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性传播途径：n飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播易感人群n自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居
2、住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。n获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播影响传染性的因素：n与排除菌量多少n空间微滴密度n通风n接触的密切程度和时间长短n个体免疫力有关n通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响n接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。n危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。临床表现症状呼吸系统症状n咳嗽、咳痰n咯血：1/31/2患者n胸痛：胸膜性疼痛n呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积
3、液。全身症状n午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。临床表现体征n病变范围较小时可没有任何体征n渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征n较大空洞性病变，支气管呼吸音n较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征n支气管结核可有局限性哮鸣音n结核性风湿症肺结核诊断一诊断方法病史和症状体征n症状体征情况n诊断治疗过程n肺结核接触史肺结核诊断胸部X线检查n发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像n判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和
4、洞壁特点影像学诊断肺结核诊断胸部X线检查n特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。n方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。肺结核诊断CTn易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊n清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化n准确显示纵隔淋巴结有无肿大n用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核n痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰
5、标本，无痰应用痰诱导技术。n痰涂片检查简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。结核病的化学治疗化学治疗的原则n早期n规律n全程n适量n联合结核病的化学治疗化学治疗的主要作用n杀菌作用n防止耐药菌产生n灭菌结核病的化学治疗耐药性n天然耐药变异菌n联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗n结核分枝杆菌的延长缓解期顿服n高峰浓度杀菌常用抗结核病药物n异烟肼（isoniazid，INH，H）n利福平（rifampicin，RFP，R）n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）n乙胺丁醇（ethamb
6、utol，EMB，E）n链霉素（streptomycin，SM，S）耐药肺结核n原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。n解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率n治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。n可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。板式组合药和复合固定剂量组合药n优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患
7、者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。n缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。其他治疗对症治疗咯血n原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。n小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。n大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。其他治疗咯血窒息n表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。n治疗：应及时抢救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以
8、咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。其他治疗糖皮质激素的应用n仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。n泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，易后每周递减5mg,时间为48周。其他治疗肺结核外科手术治疗n经合理化疗后治疗无效n多充耐药的厚壁空洞n大块干酪灶n结核性脓胸n支气管胸膜瘘n大咯血保守治疗无效者肺结核与相关疾病HIV/AIDSn临床表现n症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。nX线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。nPPD常阴性，应多次查痰n治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。肺结核与相关疾病肝炎n20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，应注意观察。n如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功恢复。n如肝炎严重，结核又必须治疗，可考虑2SHE/10HE肺结核与相关疾病糖尿病n治疗期可适当延长硅沉着病n药物预防性治疗，H300mg/d,612个月，减少发病70%。结核病控制策略与措施n全程督导化学治疗n病例报告和转诊n病例登记和归口管理n卡介苗接种n预防性化学治疗
