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1、1胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断2 胸痛胸痛（chest pain）指原发于胸部或由躯体其他部指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。位放射到胸部的疼痛。胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛；按病因分心源性和非心源性两大类按病因分心源性和非心源性两大类。胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病些致命性疾病。3一、胸痛的危险分层一、胸痛的危险分层4 高危性胸痛 低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异5 首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓
2、塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。6 其次对低危胸痛的种类的分析要其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。炎）、心脏神经官能症等等。7 两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，两者的危险性不同，高
3、危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则并给予及时、准确处的处理，低危胸痛患者，则可观察可观察6-86-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成快了解病史、查体、并完成ECGECG及心肌损伤标志物及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。检测，进行综合判断。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规这一流程的大致经过是：病史、查
4、体、常规检查检查分析资料分析资料建立病例特点建立病例特点必要的诊断必要的诊断/排排除检查除检查逐步排除逐步排除确诊。确诊。8 应该强调心电图是胸痛诊断中的常应该强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是规项目，其次是X X线胸片。在不能排除线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物目前心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物目前最常用的是肌钙蛋白最常用的是肌钙蛋白I I和肌钙蛋白和肌钙蛋白T T）D-D-二聚体也是必查项目。二聚体也是必查项目。9胸痛诊断的第一轮信息 上述检查结果 病史 查体资料101.急性高危胸痛急性高危胸痛111.1 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性胸痛中有急性胸痛中有15-2
5、5的患者被确诊为急性冠脉综的患者被确诊为急性冠脉综合症冠（合症冠（acutecoronarysyndrome，ACS），），ACS包包括不稳定型心绞痛（括不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、急性心肌梗死（、急性心肌梗死（acutemyocandialinfarction，AMI）和猝死（和猝死（suddendeath，SD）。121.2 主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection，AD）AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、
6、内膜综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。脉炎、创伤等。131.3 急性肺栓塞急性肺栓塞 与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联，肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30患者。患者。141.4 张力性气胸张力性气胸 如果气胸发生在左侧，会出现如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常异常Q波，波，酷似酷
7、似AMI。152.2.低危胸痛低危胸痛162.1 食管疾病食管疾病2.2 急性心包炎急性心包炎2.3 胸膜炎胸膜炎2.4 颈椎骨关节炎颈椎骨关节炎2.5 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 172.6 肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵膈肿瘤、肺尖上部癌以及膈疝等肺尖上部癌以及膈疝等2.7 非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染2.8 带状疱疹带状疱疹2.9 心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒 断综合征断综合征18二、胸痛的病因分类二、胸痛的病因分类19 心血管源性心血管源性 非心血管源性非心血管源性
8、201.1.心血管源性心血管源性211.1 ACS、稳定性心绞痛、稳定性心绞痛1.2 瓣膜病瓣膜病1.3 心肌炎、肥厚性心脏病心肌炎、肥厚性心脏病1.4 心包炎心包炎221.5 X综合征综合征1.6 主动脉夹层主动脉夹层1.7 急性肺栓塞急性肺栓塞1.8 肺动脉高压肺动脉高压232.2.非心血管源性非心血管源性242.1 肺脏及纵膈疾病肺脏及纵膈疾病2.2 消化系统疾病消化系统疾病2.3 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病2.4 神经系统疾病神经系统疾病2.5 感染灶疾病感染灶疾病2.6 心理疾病心理疾病25三、小三、小 结结261.胸痛是一种常见的临床症状，它的出胸痛是一种常见的临床症状，它的出现有时并没有特殊的临床意义；现有时并没有特殊的临床意义；2.有时却又预示着某种严重的疾病；有时却又预示着某种严重的疾病；273.对于存在胸痛症状的人群管理，必须注入新对于存在胸痛症状的人群管理，必须注入新的理念：的理念：胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖学胸胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适；部范围内的任何不适；同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现为其同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。他部位的疼痛。28问问 题题291.高危性胸痛包括哪些疾病？高危性胸痛包括哪些疾病？2.主动脉夹层主要借什么方法诊断？主动脉夹层主要借什么方法诊断？
