胸痛的鉴别诊断与诊治流程.ppt
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1、胸痛的鉴别诊断与诊治流程2024-4-292病因o 多见多见 至少有30种疾病o 胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o 急诊急诊:50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF)o 门诊门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o 其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2024-4-293流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生()()急救调度中急救调度中心()心()救护车救护车()()急诊室急诊室()()心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与
2、肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262024-4-294重 要 性危及生命的胸痛 o 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛(不稳定心绞痛(UA)急性急性ST段抬高的心梗(段抬高的心梗(STEMI)非非ST段抬高的心梗(段抬高的心梗(NSTEMI)o 肺栓塞肺栓塞(PE)o 急性主动脉夹层急性主动脉夹层o(气胸气胸)2024-4-295如何命中目标 o 直觉直觉 o 重点排除重点排除o 逐一扫描逐一扫描o 猜测2024-4-296
3、确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o 部位、范围o 性质、放散o 时间(发作和持续)o 诱因、加重及缓解因素o 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o 与活动、呼吸的关系o 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2024-4-297查体查体o 皮肤皮肤:皮肤苍白、发汗o 心肺心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o 血管:血管:颈静脉怒张、脉搏o 神经系统神经系统:运动异常。确 定 与 排 除 2024-4-298重要的辅助检查重要的辅助检查o 必查:心电图、胸片必查:心电图、胸片o 有目的:有目的:B超、超、CT(高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影)、MRI
4、确 定 与 排 除 2024-4-299重要的辅助检验重要的辅助检验o心肌酶及标记物(注意时间特征)心肌酶及标记物(注意时间特征)肌红蛋白(肌红蛋白(3-6hr除外心肌梗死)除外心肌梗死)肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB(7hr阴性预测性高,阴性预测性高,TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性的特异性与敏感性较高)较高)o血常规及血型血常规及血型o凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 2024-4-2910o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除,必要时增加特殊检查逐个排除,必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病
5、变o考察确诊条件,必要时增加检查考察确诊条件,必要时增加检查o确诊确诊确 定 与 排 除 2024-4-2911重要的症状、体征 o 胸部压榨感伴呼吸困难:胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PEo 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:汗:AMIo 胸痛、乏力、呼吸困难(胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加)、)、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停:心脏骤停:PEo 突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽:急性主动脉夹层:急性主动脉夹
6、层2024-4-2912重要的症状、体征 o 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难:突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难:气胸o 呼吸困难:呼吸困难:心力衰竭o 呼吸困难发热:呼吸困难发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎o 上腹部不适胸骨后烧灼感:上腹部不适胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反流性疾病2024-4-2913急性冠脉综合症(ACS)1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解o 典型的心绞痛典型的心绞痛 3个特点 o 非典型的心绞痛非典型的心绞痛2个特点o 非心绞痛非心绞痛1个特点 2024-4-2914急性冠脉综合症(ACS)心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素o 年龄60岁、男性、有心梗病史。
7、o 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变,但伴有:年龄60岁,男,心梗/心绞痛病史,出汗,压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。2024-4-2915ACS可能性危险分层评价项目评价项目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛,既往证实的心绞痛再发,痛,既往证实的心绞痛再发,已知冠心病史,包括已知冠心病史,包括AMI主要症状胸部或左主要症状胸部或左上肢疼痛或不适,上肢疼痛或不适,年龄年龄50岁岁可能的缺血症状:可能的缺血症状:近期应用可卡因近
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