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1、腹腔镜胆道手术并发症及其处理腹腔镜胆道手术并发症及其处理Company Logo 绪论绪论 随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广 泛普及、医生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观的评价疗效，特别是高度重视腹腔镜胆道手术并发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。Company Logo 腹腔镜胆道手术并发症及其处理腹腔镜胆道手
2、术并发症及其处理 医源性胆管损伤医源性胆管损伤(IBDI)(IBDI)1术中胃肠道损伤术中胃肠道损伤2术中出血术中出血3中转开腹的评价中转开腹的评价4展望展望5Company Logo 1.医源性胆管损伤医源性胆管损伤(IBDI IBDI )腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素的因素预防预防 IBDI 的对策的对策IBDI 的处理的处理Company Logo 1.医源性胆管损伤医源性胆管损伤(IBDI IBDI )IBDIIBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹
3、手术。手术。国外报告发生率为国外报告发生率为0.210.21一一0.860.86，病死率，病死率为为1 10 07 72 2；刘继刘继 国等国等“报告发生率为报告发生率为0.10.1一一1.01.0。据统计，最易出来的时段发生在据统计，最易出来的时段发生在100-200100-200个个L.CL.C手术后手术后。腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手
4、术率窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困扰当事医生的身心。扰当事医生的身心。Company Logo 1.11.1腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素的因素1.1.1 解剖变异解剖变异“肝十二指肠区肝十二指肠区”个体差异较大。个体差异较大。常见的易导致常见的易导致IBDIIBDI的情况如下。的情况如下。(1)(1)胆囊管开口异常：胆囊管开口异常：胆囊管胆囊管 开口位置过高，开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并 行行开口于胆总管；胆囊管与肝总
5、管并行开口于胆开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端；总管下端；(2)(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。Company Logo 1.11.1腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素的因素1.1.2 病理因素急性胆囊炎、病理因素急性胆囊炎、MirizziMirizzi综合征、胆囊萎缩纤综合征、胆囊萎缩纤维化等疾病导致胆囊及维化等疾病导致胆囊及CalotCalot三角与周围组织形成紧密粘三角与周围组织形成紧密粘连，增加了术中连，增加了术中IBDIIBDI的风险，嘉兴特
6、产肝硬化、门脉高的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDIIBDI的的风险。风险。术前对胆囊情况的预判可以减少术前对胆囊情况的预判可以减少IBDIIBDI的发生。的发生。例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长短、病史长短、B B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理超表现如何。有时我们应将前面所述的病理因素联系起来判断因素联系起来判断L.CL.C手术的难度，对术前谈话及术前准手术的难度，对术前谈话及术前准备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。备均
7、有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。Company Logo 1.11.1腹腔镜胆道手术中腹腔镜胆道手术中IBDI 的因素的因素1.1.3 医源因素：医源因素：(1)(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤；将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤；(2)(2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉成角的胆牵拉成角的胆(肝肝)总管被钳夹夹闭后形成总管被钳夹夹闭后形成“压迹性压迹性”狭窄；狭窄；(3)(3)解剖不清：未明确解剖不清：未明确“三管一壶腹三管一壶腹”的关系的关系 就轻易上钛就轻易上钛夹或离断组织；夹或离断组织；(
8、4)(4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；(5)(5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结合部损伤。合部损伤。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（1 1）：）：要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则，三管处的解剖一定要反复确认。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（2 2）：）：对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密者，显
9、露“三管一壶腹”关系往往较困难，不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若强行分离，必将增加胆道损伤率。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（3 3）：）：在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左右（Force2）。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（4 4）：）：若看到“金黄色”胆汁，应仔 细
10、查明其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术，此 时应及时果断中转开腹，以避免加重肝外胆管缺损及高位 损伤。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（5 5）：）：胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分离困 难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可先剖开胆 囊取出嵌顿结石，特殊情况下可行胆囊大部切除，用电凝法 处理残余胆囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（6 6）：）：胆囊结石嵌顿，胆囊张力过高，可采用胆囊穿刺减压，以便对胆囊进行操作。Comp
11、any Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（7 7）：）：胆总管探查取石时，要尽量使用术中胆道镜取石，减少胆管损伤率。当使用器械取石时，应格外注意取石器械与胆总管轴线平行进入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。Company Logo 1.2 1.2 预防预防 IBDI 的的8 8大对策大对策对策（对策（8 8）：）：我们一直采用三洞法，认为在绝大多数情况下能完成L.C，也不增加手术时间及IBDI的发生率。当然想有些胆囊炎症轻的甚至可采用二洞法。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1 手术处理处理原则与开腹胆囊切除手
12、术处理处理原则与开腹胆囊切除所致的胆道损伤相同，其预后与手术所致的胆道损伤相同，其预后与手术时机、手术方式是否得当密切相关。时机、手术方式是否得当密切相关。术中即时发现即时处理，预后好于其术中即时发现即时处理，预后好于其他损伤类型。他损伤类型。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1 (1)(1)胆管修补，腹腔引流术：胆管修补，腹腔引流术：适合于胆管较小的裂伤、穿孔，如若镜适合于胆管较小的裂伤、穿孔，如若镜下缝合技术娴熟，可于腹腔镜下完成。下缝合技术娴熟，可于腹腔镜下完成。或使用钛钉在破损处平行于胆管方向夹或使用钛钉在破损处平行于胆管方向夹闭，并放置腹腔引流管
13、；如术者无此把闭，并放置腹腔引流管；如术者无此把握，则应果断中转开腹手术。握，则应果断中转开腹手术。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1 (2)(2)开腹胆管修补，开腹胆管修补，T T管引流术：管引流术：适合于胆管壁部分缺损或撕裂者。常于修适合于胆管壁部分缺损或撕裂者。常于修补下方重补下方重 新打开胆总管放置新打开胆总管放置T T管引流，至管引流，至少少6 6个月。个月。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1(3)(3)开腹胆管开腹胆管 端端吻合，端端吻合，T T管引流术：管引流术：适合于胆管完全离断无明显缺损或者组适合
14、于胆管完全离断无明显缺损或者组织缺损织缺损5mm5mm对合无张力的损伤，同样对合无张力的损伤，同样在吻合下方放置在吻合下方放置T T管留置不少于管留置不少于1 1年。年。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1(4)(4)开腹胆肠开腹胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术：吻合术：适合于胆管缺损过大，无法对接，尤其是适合于胆管缺损过大，无法对接，尤其是电灼伤致高位胆管横断者。此时胆肠吻合电灼伤致高位胆管横断者。此时胆肠吻合口应放置支撑引流管，经肠袢引出体外，口应放置支撑引流管，经肠袢引出体外，并至少保留并至少保留6 6个月。个月。Company Log
15、o 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1(5)(5)对术后发现较迟或处理较晚的胆对术后发现较迟或处理较晚的胆道损伤：道损伤：因局部因素差，手术成功率低，宜先行因局部因素差，手术成功率低，宜先行胆道引流，待胆道引流，待3 36 6个月后再行二期手术。个月后再行二期手术。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 31 1(6)(6)胆总管夹闭伤：胆总管夹闭伤：去除钛夹，切除坏死部分，行胆肠吻合去除钛夹，切除坏死部分，行胆肠吻合，如无胆管坏死则只需去除钛夹行，如无胆管坏死则只需去除钛夹行T T管引管引流术。流术。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的
16、处理 手术处理手术处理IBDIIBDI成功与否与以下因素有关：成功与否与以下因素有关：(1)(1)对损伤胆管的判断和手术方式选择的对损伤胆管的判断和手术方式选择的是否恰当；是否恰当；(2)(2)术者行胆管修复手术的经验；术者行胆管修复手术的经验；(3)(3)吻合的黏膜是否对合完好？血运是否吻合的黏膜是否对合完好？血运是否良好？吻合口大小及张力是否恰良好？吻合口大小及张力是否恰当？当？处理处理IBDI要提倡多学科协作配合，在技术条件要提倡多学科协作配合，在技术条件不具备的前提下，应将病人送至上级医院处理。不具备的前提下，应将病人送至上级医院处理。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 32 2 内镜诊断和治疗内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)可在腹腔镜胆道手术后，可疑胆道损伤时进行，可早期、简便判断胆道损伤的部位、性质，为内镜和手术治疗胆道损伤创造条件，是诊断腹腔镜术后胆道并发症的金标准。内镜治疗技术的迅速发展也为胆道损伤的微创治疗开辟了新途径。Company Logo 1.3 IBDI 的处理的处理1 13 32 2 经内镜括约肌乳头切开术(EST)、内镜下鼻
