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1、重症监测的基本原则和方法重症监测的基本原则和方法病例一、腹痛-发热-心动过速 男，78岁，右上腹痛，寒战，发热3天，急性化脓性胆囊炎，急诊手术。术后HR 160次/分 BP 110/90 mmHg呼吸机控制通气，RR20次/分 Pao2：60mmHg（Fio2:80%）监测：Lac：8mmol/l CVP：5mmHg Cr：240umol/l chest x-ray：pulmonary edema 问题1、是否需要输液?2、输液后的效益？重症医学 CCM 1、临床基地：医院整体抢救治疗水平、医院现代化的体现 2、CCM：研究任何损伤和疾病导致机体向危及生命及死亡的发展过程的特点和规律性，并根据
2、这些特点和规律性对危重患者进行治疗的学科。对于单个或多个器官衰竭的急危重症患者，尽早给予连续性器官功能支持，同时针对病因积极治疗，赢得时间，最终控制原发病 。应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。目的 评价疾病的严重程度评价疾病的严重程度 1、评估疾病的严重程度 2、连续评价器官功能状态 发现早期的器官功能损害的证据 器官功能损害的程度及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据 3、早期发现高危因素 发现严重威胁患者的高危因素 及时干预，避免疾病进一步恶化目的 4、指导疾病的诊
3、断和鉴别诊断 MOF 心肌收缩力 BP SV 前负荷 SVR CO 后负荷 HR 5、实现滴定式和目标性治疗 6、评价加强治疗的效果重症监测的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症 系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创和有创监测技术 早期监测与筛查专业特征 1、早期可预见性 组织低灌注和缺氧血乳酸 4nmol/L，病死率80%下垂性肺不张肺复张差 CT 弥漫性肺不张肺复张好 2、手段适用性：有创危重病人准 NBP VS IBP Swan-Ganz VS Picco VS Nico 容量肺水 肺死腔专业特征 3、监测的动态和连续性 4、监测的整体性 5、监测结果的准确
4、解读 6、监测结果评价和指导治疗 输液心输出量输液 输液心输出量纠正心功能 新的治疗模式 监测治疗监测治疗 滴定式的目标治疗是重症患者治疗模式的突破和进步重症监测与重症患者社会心理需求 一、导致重症患者心理危机的主要原因 二、改善患者心理危机的主要措施 一、一、导致重症患者心理危机的主要原因导致重症患者心理危机的主要原因 重症监测和治疗以及疾病造成的疼痛和隐匿性疼痛对重症监测和治疗的无知对疾病和死亡的恐惧环境异常与睡眠障碍l 持续噪音l 灯光刺激l 高强度的医源性刺激无家人陪伴的茫然与无助改善患者心理危机的主要措施改善患者心理危机的主要措施 教育与评估 充分告知监测与治疗情况 创造良好的监测和
5、治疗环境 倾听与鼓励 注意保护患者隐私 控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄基本生命体征监测 心电监测 动脉压监测 脉搏血氧饱和度监测 体温监测心电监测-主要观察指标1、持续监测心率和心律。2、观察心电图是否有P 波，P 波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。3、观察QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。主要观察指标4、观察ST 段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的发生。5、观察T 波是否正常。6、注意有无异常波形出现。7、出现报警需及时明确原因并及时处理。常见异常心电图常见异常心电图 窦性停搏：窦性停搏：心电图表现为规则的心电图表现为规则的P-P 间
6、距中突然出现间距中突然出现P 波脱落，波脱落，形成长形成长P-P 间距，且长间距，且长P-P间距与正常间距与正常P-P 间距不成倍间距不成倍数关系。数关系。房性早搏 心电图表现为提前出现的异位P波，其形态与正常窦性P 波不同，P-R0.12s，期前收缩前后两个窦性P 波的间距小于正常P-P 间距的两倍，QRS 波形态一般正常，但如同时伴有室差异性传导会出现ORS 波增宽并且形态的异常。阵发性室上性心动过速心房扑动心电图提示心电图提示 正常正常P 波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F 波），波），F 波间无等电位波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为线，
7、波幅大小一致，间隔规则，频率为250-350 次次/分，分，F 波大多不能全部下传激动心波大多不能全部下传激动心室，而以固定房室比例（室，而以固定房室比例（2：1 或或4：1）下传，故心室律规则）下传，故心室律规则心房颤动心电图表现为正常心电图表现为正常P 波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f 波），有时由于波），有时由于f 波很小在心电图上观察不到，心房波很小在心电图上观察不到，心房f 波的频率为波的频率为350600 次次/分，心室律绝对不规则，分，心室律绝对不规则，QRS 波一般不增宽。如果心室率大于波一般不增宽。如果心室率大于100 次次/
8、分，考虑房颤伴心室率过速分，考虑房颤伴心室率过速房室交界性早搏心电图表现为期前出现的心电图表现为期前出现的QRS-T 波，其前无窦性波，其前无窦性P 波，波，QRS-T 形态与窦性下形态与窦性下传者基本相同；出现逆行传者基本相同；出现逆行P波（波（P 波在波在、aVF 倒置，倒置，aVR 导联直），导联直），可发生于可发生于QRS 波之前（波之前（PR 间期间期0.12 秒）或秒）或QRS 波群之后（波群之后（PR 间期间期0.12 秒），或者与秒），或者与QRS 波相重叠；大多为完全行性代偿间期波相重叠；大多为完全行性代偿间期室性早搏心电图提示期前出现的心电图提示期前出现的QRST 波前无波
9、前无P 波或无相关波或无相关P 波，期前出现的波，期前出现的QRS 形态宽大畸形，时限通常大于形态宽大畸形，时限通常大于0.12 秒，秒，T 波方向多与波方向多与QRS 的主波方向相反，的主波方向相反，往往为完全性代偿间期。往往为完全性代偿间期。阵发性室性心动过速心电图表现心电图表现QRS 波频率多在波频率多在140200 次次/分，节律可稍不齐，分，节律可稍不齐，QRS 波宽大波宽大畸形，时限通常畸形，时限通常0.12 秒，并有继发性秒，并有继发性ST-T 改变，如能发现改变，如能发现P 波，并且波，并且P 波频率慢于波频率慢于QRS 频率，频率，PR 无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔
10、心房无固定关系（房室分离），则可明确，偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现。激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的心电图表现。扭转型室性心动过速心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的心电图表现为发作时可见一系列增宽变形的QRS 波群，以每波群，以每310 个心搏个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或中止，但极易复发或转为心室颤动。临床表现为反复发作的心源性昏厥或为阿为阿-斯综合征斯综合征心室扑
11、动与心室颤动度房室传导阻滞度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞 度房室传导阻滞高钾血症在高钾血症初期，在高钾血症初期，QT 间期缩短和间期缩短和T 波高耸，基底部变窄；当血钾进一步波高耸，基底部变窄；当血钾进一步增高，则增高，则QRS 波群增宽，波群增宽，PR 及及QT 间期延长，间期延长，ST 段压低，然后段压低，然后QRS 波群进一步增宽，波群进一步增宽，PR 及及QT 间期进一步延长，间期进一步延长，P 波增宽，振幅减低，甚波增宽，振幅减低，甚至消失；高血钾的最后阶段，宽大的至消失；高血钾的最后阶段，宽大的QRS 波甚至与波甚至与T 波融合呈正弦波。高血波融合呈正弦波。高血钾在临床上可引起室
12、性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏钾在临床上可引起室性心动过速或过缓、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏低钾血症心电图提示存在心电图提示存在T 波低平或倒置、波低平或倒置、u 波增高、波增高、Tu 融合、双峰，融合、双峰，QT 间期一间期一般正常或轻度延长，表现为般正常或轻度延长，表现为QTu 间期延长。当患者存在严重低钾血症时，间期延长。当患者存在严重低钾血症时，QRS 波群时限延长，并且波群时限延长，并且P波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、波振幅明显增高。低钾血症可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律室性异位搏动及室性心动过速
13、、室内传导阻滞以及房室传导阻滞等各种心律失常失常 动脉压监测动脉压监测操作过程 仪器及物品准备 袖带绑在肘窝以上3-6cm处，动脉标准对准肱动脉搏动最明显处并发症尺神经损伤肱二头肌肌间隙综合征：上臂水肿、局部淤血瘀斑或水泡输液受阻、指脉氧饱和度监测中断 注意事项 1注意每次测量时将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于40 次/分，大于200 次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。注意事项 2选择合适的袖带袖套包裹不能太紧或太松。袖套
14、偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏 高，振动时血压偏低或不准确袖套宽度一般应为上臂周径的1/2，小儿需覆盖上臂长度的2/3。肥胖患者即使用标准宽度的袖套，血压读数仍偏高，与部份压力作用于脂肪组织有关。患者转出后，应将袖带消毒，避免交叉感染对于连续监测无创血压的患者，病情允许时，建议每68 小时更换监测部位一次。防止连续监测同一侧肢体，给患者造成不必要的皮肤损伤及该侧肢体静脉回流障碍导致肢体水肿。注意事项3 当无创血压袖带连续使用72 小时以上，请注意袖带的更换、清洁、消毒。不要在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带，因为在袖带充气使注射减慢或阻滞时，导致导管周围组
15、织的损伤。如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上增加0.75mmHg 左右，同样，肢体每低于心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上降低0.75mmHg 左右。注意事项4手工测量时放气速度以每秒2mmHg3mmHg 为准。快速放气时测得收缩压偏低；放气太慢，柯氏音出现中断。高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压220mmHg 以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可3mmHg。影响SpO2监测准确性的因素 1、外部因素：监测传感器部
16、分脱落时产生“黑色效应”，此时SpO2 监测值低于实际值。房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差，导致外来光线被传感器感知，影响SpO2 监测的准确性。监测部位的过度移动影响传感器信号的接收，从而影响SpO2 监测的准确性。2监测局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物导致血管的收缩，监测局部灌注不良时，可影响SpO2 监测的准确性。3监测局部皮肤因素：皮肤色素的沉着也会对于SpO2 的数值有影响：黑色素沉着，可造成SpO2假性增高。皮肤黄染对SpO2 测定影响不大。染甲或灰指甲（黑或蓝色）可造成SpO2 假性降低。血液因素：异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）时SpO2 假性增高。血液内有色物质（如甲基蓝）可影响SpO2 监测的准确性。血液中存在脂肪悬液如（脂肪乳或异丙酚输注）可吸收部分光线，影响SpO2 监测的准确性。贫血在红细胞压积15%时不影响SpO2 监测的准确性。传感器的使用 1、若SpO2 监测传感器重复使用，应在每次使用后根据厂商简易进行清洁、消毒。尽量测量指端，病情不允许时可监测趾端。2、SpO2 传感器不应与血压监测或动脉穿刺在同一侧肢体，否则可能会影
