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1、病例分享-1例粒细胞缺乏病例的抗感染治疗经验患者女性，患者女性，6969岁，以岁，以“多尿、多饮多尿、多饮2 2年余，腰背酸痛年余，腰背酸痛2 2天天”为主诉入院。为主诉入院。2 2年来体重减少约年来体重减少约10kg10kg，伴视物模糊，就诊我，伴视物模糊，就诊我院门诊测得血糖院门诊测得血糖17.7mmol/l17.7mmol/l，曾多次就诊我院，诊断，曾多次就诊我院，诊断“1“1、2 2型糖尿病并糖尿病视网膜病变型糖尿病并糖尿病视网膜病变IVIV期；糖尿病肾病期；糖尿病肾病IVIV期；期；2 2、高血压病高血压病2 2级（极高危组）；级（极高危组）；3 3、高脂血症；、高脂血症；4 4、脑
2、梗塞治疗、脑梗塞治疗后后”，经治疗后症状好转出院。平素应用胰岛素治疗。入院，经治疗后症状好转出院。平素应用胰岛素治疗。入院2 2天前无明显诱因出现腰背酸痛明显，伴头晕，牙痛，恶心天前无明显诱因出现腰背酸痛明显，伴头晕，牙痛，恶心、呕吐水样胃内容物、呕吐水样胃内容物3 3次，味酸臭，非咖啡样，偶有尿痛，次，味酸臭，非咖啡样，偶有尿痛，叹息样喘气，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛叹息样喘气，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿少、浮肿，再诊我院内分泌科。，无腹痛、腹泻，无尿少、浮肿，再诊我院内分泌科。体格检查：T38.3，BP120/60mmHg，精神倦怠，贫血外观
3、。左下肺可闻及少许湿罗音。心律齐，心尖部可闻及3/6级SM杂音。腹软，右下腹压痛，无反跳痛。肠鸣音5次/分。入院后相关检查入院后相关检查化验：化验：(20130225)(20130225)血常规血常规:WBC 0.25G/LWBC 0.25G/L，N 0.02G/LN 0.02G/L，HGB76g/LHGB76g/L，PLT 241G/LPLT 241G/L。血气：血气：PH 7.47PH 7.47；酮体；酮体:阴性。阴性。血淀粉酶血淀粉酶:30U/L。急诊急诊生化：钠生化：钠130.1mmol/L130.1mmol/L，钙，钙1.95mmol/L1.95mmol/L，二氧化碳，二氧化碳15.
4、7mmol/L15.7mmol/L，Cr-S 167.9umol/LCr-S 167.9umol/L，尿素氮尿素氮12.7mmol/L12.7mmol/L，尿酸，尿酸465.9umol/L465.9umol/L凝血凝血:PT 15.2:PT 15.2秒，秒，PT-INR 1.29PT-INR 1.29，FIB 6.26g/LFIB 6.26g/L，D-D 508ng/mLD-D 508ng/mL。肝功能肝功能:ALT 65.1U/LALT 65.1U/L，GGT 61.5U/LGGT 61.5U/L，ALB32.0g/LALB32.0g/L，AST73.4 U/LAST73.4 U/L检查：检
5、查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：心肺未见明显病变。胸片：心肺未见明显病变。由于存在肝肾功能不全，入院后予由于存在肝肾功能不全，入院后予“舒普深舒普深1.5g/q8h+1.5g/q8h+莫西沙星莫西沙星0.4g/qd”0.4g/qd”抗感染、控制血糖、改抗感染、控制血糖、改善循环、稳定斑块、抑酸等治疗善循环、稳定斑块、抑酸等治疗1 1天。因患者血压下降天。因患者血压下降，血压波动于，血压波动于80-95/50-55mmHg80-95/50-55mmHg，呼吸急促，考虑感染，呼吸急促，考虑感染性休克可能，病情危重，于入院后第性休克可能，病情危重，于入院
6、后第2 2天转我科进一步天转我科进一步监护治疗。监护治疗。入科情况：入科情况：患者精神倦怠，无畏冷、寒战，仍感恶心、头晕、腰背酸痛患者精神倦怠，无畏冷、寒战，仍感恶心、头晕、腰背酸痛，偶有咳嗽，无痰，无呕吐、腹胀、腹痛。，偶有咳嗽，无痰，无呕吐、腹胀、腹痛。查体查体:T 38.3,HR 89:T 38.3,HR 89次次/分，分，R 22R 22次次/分，分，BP79/53mmHgBP79/53mmHg，精神倦怠，贫血面容，浅表淋巴结未触及肿大。右下肺可闻精神倦怠，贫血面容，浅表淋巴结未触及肿大。右下肺可闻 及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，心音正常，心尖及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律
7、齐，心音正常，心尖 部可闻及部可闻及3/6SM3/6SM吹风样杂音。吹风样杂音。腹壁触诊腹肌软，全腹压痛，无反跳痛。肝肋下未触及，肝腹壁触诊腹肌软，全腹压痛，无反跳痛。肝肋下未触及，肝 肾区无叩击痛。肾区无叩击痛。MurphyMurphy征阴性。麦氏点压痛，反跳痛。肠鸣征阴性。麦氏点压痛，反跳痛。肠鸣 音音4 4次次/分。双下肢无浮肿。分。双下肢无浮肿。诊断：诊断：1 1、严重脓毒血症，脓毒性休克；、严重脓毒血症，脓毒性休克；2 2、贫血、粒细胞缺乏原因待查；、贫血、粒细胞缺乏原因待查；3 3、2 2型糖尿病，糖尿病视网膜病变型糖尿病，糖尿病视网膜病变IVIV期，糖尿病肾病期，糖尿病肾病IVI
8、V期；期；4 4、高血压病、高血压病3 3级（极高危组）；级（极高危组）；5 5、其他次要诊断、其他次要诊断.入我科检查入我科检查化验：化验：(20130226)(20130226)血常规：血常规：WBCWBC 0.42G/L0.42G/L，N N 0.09G/L0.09G/L，HGB 66g/LHGB 66g/L，PLTPLT 155G/L155G/L急诊生化：急诊生化：钠钠131.6mmol/L131.6mmol/L，钙，钙1.8mmol/L1.8mmol/L，Cr-S240.7umol/LCr-S240.7umol/L ，尿酸，尿酸466.9umol/L466.9umol/L铁代谢：铁代
9、谢：铁铁1.8umol/L1.8umol/L，总铁结合力，总铁结合力36.0umol/L36.0umol/L，铁饱和度，铁饱和度5 5%，铁蛋白，铁蛋白780.9ng/mL780.9ng/mL。抗链球菌抗链球菌OO定量定量 97.5IU/mL 97.5IU/mL；CRP300mg/LCRP300mg/L；肥达外斐氏试验肥达外斐氏试验 阴性。阴性。凝血：凝血：PT 16.9PT 16.9秒，秒，PT-INR 1.41PT-INR 1.41，D-D 656ng/mLD-D 656ng/mL，3P3P试验阴试验阴 性。性。溶血试验溶血试验:红细胞致敏红细胞致敏C3d C3d 阴性，红细胞致敏阴性，红
10、细胞致敏C4 C4 阴性。阴性。检查：检查：心电图示：窦性心率，肢导低电压，逆钟向转位。心电图示：窦性心率，肢导低电压，逆钟向转位。胸片未见明显异常。胸片未见明显异常。骨穿报告示：有核细胞增生极度减低，粒系增生减低，骨穿报告示：有核细胞增生极度减低，粒系增生减低，浆细胞比例增高。浆细胞比例增高。腹部彩超：于右下腹探及一混合回声，边界尚清，形态腹部彩超：于右下腹探及一混合回声，边界尚清，形态 不规则，内回声不均匀，部分未高回声，部分为低回声不规则，内回声不均匀，部分未高回声，部分为低回声 ，范围：，范围：93mm93mm70mm70mm52mm52mm，CDFICDFI：上述包块内探及：上述包块
11、内探及斑斑 点状血流信号。点状血流信号。腹部腹部MRIMRI检查影像：检查影像：T1加权像T2加权像至此修改诊断：至此修改诊断：1 1、阑尾周围脓肿可能并严重脓毒血症、阑尾周围脓肿可能并严重脓毒血症 脓毒性休克；脓毒性休克；2 2、贫血、粒细胞缺乏：感染中毒性骨髓抑制；、贫血、粒细胞缺乏：感染中毒性骨髓抑制；余诊断同前余诊断同前.治疗：治疗：给予给予“美平美平+拜复乐拜复乐+甲硝唑甲硝唑”加强抗感染加强抗感染1 1周；周；余予暂禁食，余予暂禁食，“大黄大黄+芒硝芒硝”外敷消肿、扩容补液、升白细外敷消肿、扩容补液、升白细 胞等器官功能支持治疗。胞等器官功能支持治疗。治疗后神志清楚，对答切题，循环
12、稳定，自觉症状明显好转 ，腹部压痛缓解，血象于2013.3.4开始升高（WBC 2.78G/L 、N 0.85G/L）。复查彩超：右下腹包块56mm46mm。于2013.3.4转出至内分泌科继续治疗。2013.3.5复查血象WBC 8.07G/L、N 6.12G/L。后期血培养回报：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌后期血培养回报：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯、舒普深、喹诺酮药物均敏感对碳青霉烯、舒普深、喹诺酮药物均敏感血象：中性粒细胞血象：中性粒细胞体温单：体温单：抗生素应用情况：抗生素应用情况：2.25内分泌科2.26转入MICU 3.4转出MICU 3.20内分泌科 莫西沙星0.4g
13、/qd舒普深1.5g/q8h美罗培南0.3g/q8h+甲硝唑0.4g/d3.7舒普深1.5g/q12h住院时间后期血培养回报：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌，对喹诺酮药物均敏感后期血培养回报：大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯杆菌，对喹诺酮药物均敏感美国感染学会粒细胞缺乏患者抗微生物治疗临床2010实践指南版解读 -焦园园，张艳 (北京大学临床肿瘤学院，北京大 学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科，教育部100142重点实验室)粒细胞缺乏伴发热(febrile neutropenia，FN)粒细胞缺乏定义为 中性粒细胞(ANC)低于0.5G/L，或是接下来48h内ANC可能低于 0.5G/L。严重粒细胞
14、缺乏定义为ANC低于0.1G/L。指南首先强调了治疗前检查()及风险分层()。发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期高风险患者：指南将预期粒细胞缺乏超过7d，临床状态不稳定或有任何临 床并发症者归为高风险，需住院行静脉抗感染治疗。碳青霉烯(亚胺培南 美罗培南)和哌拉西林/他唑巴坦在国外 是可靠的FN一线单药经验治疗药物。国内部分医疗机构用亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、哌拉 西林/他唑巴坦治疗粒细胞缺乏伴发热的有效率分别为78.5%80.8%、70.0%、75.0%。国内有机构使用单药莫西沙星作为FN的一线单药经验治疗。根据临床情况、
15、影像学和/或细菌培养结果调整初始抗菌治 疗，如出现革兰阴性菌血症时使用碳青霉烯+氨基糖苷等联 合抗感染，有腹部症状或怀疑艰难梭菌感染时增加甲硝唑。低风险患者：指南将粒细胞缺乏低于7d，临床状态稳定、没有或很少临床并 发症者定义为低风险。国外低风险患者的一线经验治疗主要包括含喹诺酮类等药物。发表于中国药学杂志2012年12月第47卷第24期2010年版美国感染疾病学会复杂腹腔感染诊治指南解读 北京大学第一医院普通外科吴涛、刘玉村非胆道来源复杂腹腔感染初始经验性抗感染药物冶疗方橐：成人社区获得性感染：针对成人社区获得性感染的经验用药应使用覆盖革兰阴性细菌的广谱抗生素，并且应该对肠球菌有效。单药推荐：美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦。联合用药摊荐：头孢他啶或头孢唑肟联合甲硝唑、左氧氟沙星或环丙沙星联合甲硝唑。同时指出：由于对喹诺酮药物耐药的大肠埃希菌逐渐增加，除非医院调查显示大肠埃希菌对哇诺酮类药物的敏感性超过90%才建议使用喹诺酮。发表于中华医学信息导报2010年12月27日第25卷第24期
