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1、退行性骨关节疾病 的诊断治疗定义n骨性关节炎，亦称退行性骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是骨关节病、骨质增生，是一个以一个以关节软骨退行性改关节软骨退行性改变变为核心为核心，累及骨质并包，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其括滑膜、关节囊及关节其它结构它结构的全方位、多层次、的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；并不同程度的慢性炎症；并在关节边缘有骨骨赘形成。在关节边缘有骨骨赘形成。n多发生于中年以后多发生于中年以后,好好发于发于50岁以上的中老岁以上的中老年人，女性男性比年人，女性男性比为为2:1n临床可产生临床可产生关节疼痛、关节疼痛、活动受限和关节畸形活动受限和关节畸形等症状等症
2、状，在发达国家，在发达国家中年以上人群是慢性中年以上人群是慢性致残的主要原因。致残的主要原因。全球约全球约1.9亿人患有骨关节炎亿人患有骨关节炎中国有中国有5千万患者千万患者65岁以上男岁以上男性性58%患有患有骨关节炎骨关节炎65岁以上女岁以上女性性68%患有患有骨关节炎骨关节炎骨关节炎患者骨关节炎患者分类分类OA可分为原发性和继发性两类：可分为原发性和继发性两类：n原发性原发性OA多发生于中老年多发生于中老年，无明确的全身，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系关系n继发性继发性OA可发生于青壮年可发生于青壮年，继发于创伤、，继发于创伤、炎
3、症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等或先天性疾病等病因病因n1、个体因素：、个体因素：女性多见，尤其是闭经前后的妇女女性多见，尤其是闭经前后的妇女。肥胖和粗壮体型。肥胖和粗壮体型 的人中的人中发病率较高，发病率较高，-肥胖患者骨性关节炎的发生率为肥胖患者骨性关节炎的发生率为12-43%-骨性关节炎患者肥胖者占骨性关节炎患者肥胖者占12-45%.-男性超重者患骨性关节炎的危险增加男性超重者患骨性关节炎的危险增加1.9倍倍,女性超重者危险性增加女性超重者危险性增加3.2倍倍.n2、饮食因素：、饮食因素：关节软骨内没有血管关节软骨内没有血管，其营养依靠
4、从关节液中吸取。营养不良，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和可导致和 加重本病的进展。加重本病的进展。3、免疫学异常：在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞 和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关骨关节炎可能是一种依赖节炎可能是一种依赖 T细胞的局部炎症反应过程。细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这 种病人中产生多发性关节炎的频率较高。这主要是由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改 变，由髋
5、、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。病因病因n4、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高n5、生物力学因素：穿高跟鞋、生物力学因素：穿高跟鞋n6、医源性因素：、医源性因素：长期使用皮质醇类药物，尤长期使用皮质醇类药物，尤 其在疼痛早其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，射，可造成严重的骨关节继发性损害。可造成严重的骨关节继发性损害。易患易患OAOA的关节的关节棒球投掷者网球运动员手工劳动者拳击手足球运动员篮球运动员芭蕾舞
6、演员纺织工人农民膝关节髋关节脊柱手矿工病理机制病理机制-关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因 软骨细胞减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切软骨细胞减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切n1、软骨的变性和崩溃、软骨的变性和崩溃 n2、骨内高压所致、骨内高压所致 n3、软骨下骨质僵硬、软骨下骨质僵硬 n4、力学上变化、力学上变化 临床上以疼痛、变形或活动受限为特点临床上以疼痛、变形或活动受限为特点 症状症状:关节疼痛、关节僵硬、功能障碍关节疼痛、关节僵硬、功能障碍 体征体征:压痛、关节肿胀畸形、摩擦感、关节活动受压痛、关节肿胀畸形、摩擦感、关节活动受限
7、限骨关节炎临床表现骨关节炎临床表现 临床表现n关节疼痛关节疼痛 初期为轻、中度间断性隐痛，休初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；肿胀时尤明显；n关节僵硬关节僵硬 早晨起床时关节僵硬及发紧感，早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过至十几分钟，很少超过30分钟。分钟。临床表现n关节肿大关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成关节积液造成n骨摩擦
8、音骨摩擦音 由于关节软骨破坏、关节由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节多见于膝关节n活动度下降活动度下降 软组织挛缩可引起关节软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍活动障碍骨关节炎的致痛因素骨关节炎的致痛因素n软骨缺损软骨缺损-负重时疼痛负重时疼痛n滑膜摩擦与嵌夹滑膜摩擦与嵌夹-起立起立/起步困难，下蹲起步困难，下蹲困难困难n髁间凹撞击髁间凹撞击-伸膝受限伸膝受限n髌股关节高压髌股关节高压-下蹲困难下蹲困难n关节液内各种致痛因子关节液内各种致痛因子-夜间疼痛夜间疼痛n半月板损伤、
9、关节内游离体半月板损伤、关节内游离体-关节交锁、关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛半蹲时疼痛、行走时疼痛辅助检查nX线检查：非对称性关节线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬间隙变窄，软骨下骨硬化和化和(或或)囊性变，关节边缘增生和骨赘囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。或关节变形。标准标准X线片：成人膝关节间隙为线片：成人膝关节间隙为4cm，小于，小于3cm为狭窄。为狭窄。60岁以上的岁以上的正常人关节间隙为正常人关节间隙为3cm，小于，小于2cm为狭窄。为狭窄。n 实验室检查实验室检查 伴
10、有滑膜炎的患者可出现伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。轻度升高。X线片OA的分期n一般从一般从x片上可以将骨关节炎分为片上可以将骨关节炎分为4期：期：1)第一期：只有关节第一期：只有关节边缘骨质（唇状）增生边缘骨质（唇状）增生，关节间隙并，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；2)第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；3)第三期：除有上述变化外，还有第三期：
11、除有上述变化外，还有软骨下囊性变软骨下囊性变，说明软，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；上差别；4)第四期：关节已经毁坏，出现第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩屈曲挛缩，X形腿或形腿或O形形腿，并有不同程度的腿，并有不同程度的骨缺损骨缺损。骨关节炎的诊断和评估流程骨关节炎的诊断和评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及 重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠
12、道风险心血管风险膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎n临床最常见临床最常见n以内侧关节面和髌股关节面受累最多见以内侧关节面和髌股关节面受累最多见n膝关节疼痛膝关节疼痛,活动时加重活动时加重,上下楼梯时明显上下楼梯时明显,尤尤其是下楼其是下楼.伸曲活动受限伸曲活动受限,活动时有摩擦声活动时有摩擦声,可可因关节积液或骨性增生而肿因关节积液或骨性增生而肿大大.膝关节骨性关节炎的诊断膝关节骨性关节炎的诊断n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查n放射学检查放射学检查膝骨关节炎诊断标准膝骨关节炎诊断标准 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2X线片线片(站位或负重位站位或负重位)示关节间隙变窄
13、、软骨下骨硬化和示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或或)囊性变、关节缘骨赘形成囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液关节液(至少至少2次次)清亮、黏稠，清亮、黏稠，WBC2000个个/ml 4中老年患者中老年患者(年龄年龄40岁岁)5晨僵晨僵30分钟分钟 6活动时有骨摩擦音活动时有骨摩擦音(感感)注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎放射学特点放射学特点关节间隙狭窄关节间隙狭窄关节面硬化变形关节面硬化变形关节边缘骨赘关节边缘骨赘软骨下囊性变软骨下囊性变关节的畸形关节的畸形 人体滑膜关节人体滑膜关节正常软骨可以减少
14、正常软骨可以减少骨与骨的磨擦骨与骨的磨擦骨关节炎早期骨关节炎早期骨关节炎中期骨关节炎中期:软骨下硬化软骨下硬化骨关节炎中晚期骨关节炎中晚期:关节间隙关节间隙狭窄狭窄骨关节炎晚期骨关节炎晚期:关节间隙消失关节间隙消失,内翻内翻 骨关节炎晚期骨关节炎晚期:骨缺损骨缺损,关节半脱位关节半脱位 1近1个月反复髋关节疼痛 2血沉20mm/1h 3X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 髋骨关节炎诊断标准髋骨关节炎诊断标准注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎髋臼上缘密度增大髋臼上缘密度增大关节间隙狭窄关节间隙狭窄骨赘及囊性变骨赘及囊性变X线表现髋关节X线表现手指间关节鉴别诊
15、断鉴别诊断n(1)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于质破坏。错误诊断系由于Heberders结节结节和和Bouchards结节伴手指畸形易误诊为类结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。梭形肿胀梭形
16、肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形鉴别诊断鉴别诊断n(2)风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗链“O”阳性。阳性。X线检查多无异常发现。线检查多无异常发现。n(3)膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。线片仅表现软组织肿胀。n(4)强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂
