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1、l化脓性细菌引起的感染l骨的感染、关节的感染l化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象l病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织l“骨髓炎”一词并不准确l炎症局限于骨髓部分很少见l血源性血源性：细菌经血液循环播散至骨骼 血源性骨髓炎l创伤性创伤性：创伤或手术导致细菌侵入 创伤性骨髓炎l直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎l血源性l创伤性l蔓延性l以血源性最为严重和常见l急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎l慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎l创伤性骨髓炎创伤性骨髓炎l局限性骨脓肿局限性骨脓肿l硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎l最常见于儿童期，约发生于岁之间l男多于女l胫骨和股骨发病率最高，约占l好发部位儿童长
2、骨干骺端 血流缓慢、细菌易于停滞、沉积l原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件l局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集l抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等l细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重）l诱因：局部外伤史l基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨。l干骺端细菌的停止繁殖阻塞血管发生骨坏死充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症形成脓肿进一步扩散l脓液的扩散途径l骨髓腔蔓延骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死l骨膜下骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死l穿破骨膜深部脓肿l穿破皮肤窦道l进入关节化脓性关节炎l脓液的扩散途径l脓肿穿破干骺端进入关节l屏障消失 脓肿可直接穿
3、入关节l小块：吸收、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代l大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期l儿童多见 胫骨上端股骨下端 发病前多有外伤史 不易查出原发感染灶 l急性骨髓炎自然病程3-4周l全身症状:起病急剧 全身症状明显 寒战高热 烦躁不安 呕吐惊厥等 昏迷感染性休克l局部症状:患区疼痛 肢体半屈曲位 皮温增高 有局限性压痛 局部肿胀不明显 形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿 压痛更明显 形成深部脓肿后疼痛可减轻 但局部红肿热压痛更明显 邻近关节 可有反应性关节积液 骨质的广泛破坏后 可发生病理性骨折l血常规:白细胞增高 中性白细胞增高l血培养:可阳性 应用抗生素后阳性率低l脓肿分层穿刺:具
4、有诊断意义lX线检查:早期常无异常lCT检查:可早期发现骨膜下脓肿l发病后十四天发病后十四天l小腿软组织肿胀 骨质无变化l一个月左右可出现早期X线表现-层状骨膜反应 干骺端的骨质疏松l进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等l发病40天 发病80天 发病3个月l起病急 全身中毒症状明显l长骨干骺端持续剧痛 不愿意活动肢体l干骺端有明显的深压痛l白细胞计数和中性粒细胞增高l局部分层穿刺具有诊断意义l目的在于获得致病菌 指导治疗l血培养 穿刺液培养l血培养需反复作l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显l部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺
5、端l体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面红肿不明显 l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l均为关节疾病 疼痛部位在关节l浅表关节可迅速出现肿胀和积液l蜂窝织炎和深部脓肿l风湿病与化脓性关节炎l骨肉瘤和尤文肉瘤l起病缓慢l不为骨干居多l早期不影响关节功能l表面可触及肿块l必要时作活组织检查l目的目的:是尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎l方法方法:1.全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液 2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素 体温下降后需持续使用23周(抗生素治疗结果：四种）
6、3.局部减压和引流：在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压 4.局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折l单纯闭式引流：闭合切口、负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素l闭式灌洗引流：闭合切口、摆管、冲洗、15002000ML天，共三周。l伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、57天后作延迟缝合l病理病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散l临床表现临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状l临床检查临床检查：血常规、血培养、脓肿分层穿刺、X线检查l诊断诊断：（四点）l鉴别诊断鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关
7、节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤l治疗治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定l椎体化脓性骨髓炎l椎间隙感染l成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿l病原菌以金黄色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散l起病急、全身中毒症状明显，寒战高热l腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛l早期X线检查无异常，CT有助于诊断l治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素l成人多见、腰椎多见l病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见l细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）l金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于
8、慢性l腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧lX线早期无改变、MRI对诊断有意义l治疗以非手术疗法为主 由急性血源性骨髓炎转变而来。由急性血源性骨髓炎转变而来。急性炎症消退后，若有死骨、急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎窦道形成，即为慢性骨髓炎l由急性血源性骨髓炎转变而由急性血源性骨髓炎转变而来来l急性炎症消退后，若有死骨、急性炎症消退后，若有死骨、窦道形成，即为慢性骨髓炎窦道形成，即为慢性骨髓炎l急性感染未能彻底控制，反急性感染未能彻底控制，反复发作演变成慢性复发作演变成慢性l低毒性细菌感染，发病时即低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎表现为慢性骨髓炎l死骨、死
9、腔l骨性包壳l窦道l急性血源性骨髓炎急性期过后，仍有持续或间断低热、局部的肿痛；l窦道经久不愈，或时愈时发。窦道开放时，无全身症状；窦道闭合时，可出现急性化脓性感染的症状；l骨骺受炎症刺激或破坏后，肢体可变长、缩短及畸形；邻近关节受累，可出现强直；l窦道口皮肤可出现癌变。l平片：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。l窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系。l病史l体征lX线片肱骨慢性骨髓炎肱骨慢性骨髓炎示肱骨广泛骨质破坏和增生，骨示肱骨广泛骨质破坏和增生，骨干变粗。肱骨上段见孤立的大片干变粗。肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干
10、平行，长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白密度显著增高浓白胫骨慢性骨髓炎示胫骨骨质增生包壳形成，使骨干明显增粗，包壳内有大片死骨存留。侧位可见通向前方软组织的条状瘘孔 l治疗治疗l 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。l1、手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流、手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗；脓者均应手术治疗；l2、手术禁忌证：、手术禁忌证：l（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引
11、流。术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。l（2）包壳未充分形成，不能摘除死骨。）包壳未充分形成，不能摘除死骨。l（3）开放性骨折合并感染。）开放性骨折合并感染。l3、手术方法手术方法l（1）清除病灶）清除病灶l（2）消灭死腔方法：）消灭死腔方法：碟形手术碟形手术 肌瓣填塞肌瓣填塞 闭式灌洗闭式灌洗 庆大霉素庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨骨水泥珠链填塞和二期植骨 病骨的骨段切除病骨的骨段切除 开放性骨折骨端外露，长期未能被肉芽组织覆盖者，可在开放性骨折骨端外露，长期未能被肉芽组织覆盖者，可在外露的骨皮质上钻数个小洞，通入骨髓腔，促进肉芽组织生外露的骨皮质上钻数个小洞，通入骨髓腔，促进肉
12、芽组织生长。长。对局限性骨脓肿，行病灶清除术，清除脓液及肉芽组织后，对局限性骨脓肿，行病灶清除术，清除脓液及肉芽组织后，一期缝合。一期缝合。病程较长的慢性骨髓炎有窦道口皮肤恶变者，足部多数小病程较长的慢性骨髓炎有窦道口皮肤恶变者，足部多数小骨慢性骨髓炎长期流脓不愈而不可能彻底清除病灶者，以骨骨慢性骨髓炎长期流脓不愈而不可能彻底清除病灶者，以骨因长期慢性消耗，病人已较衷弱，有引起全身淀粉样变的可因长期慢性消耗，病人已较衷弱，有引起全身淀粉样变的可能者，须行截肢术。能者，须行截肢术。l为关节内的化脓性感染l多见于儿童的髋关节、膝关节l常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右l血源性传播l直接蔓延l关节开
13、放性损伤l医源性l浆液性渗出期l浆液纤维素性渗出期l脓性渗出期l原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无l一般都有外伤史全身症状全身症状：起病急剧 全身中毒表现，寒战高热，体温可达39C以上，谵妄、昏迷、惊厥等l局部症状局部症状：主要表现为局部的疼痛及功能障碍l浅表关节（膝、踝）：红肿热痛明显、关节处于半屈曲位、以减轻关节囊张力，夫髌试验可阳性。l深部关节（髋关节）：红肿热明显、关节常处于屈曲、外旋、外展位。l脓液穿破关节囊可形成软组织蜂窝织炎、穿破皮肤可形成瘘管。l化验l血液检查：周围血中白细胞在10*109L以上，中性粒细胞增加，血沉加快，寒战期血培养可检出病原菌l关节穿刺液检查：镜检可见大量脓细胞、涂片革兰染色，可见阳性球菌lX线片l早期可见关节周围软组织肿胀阴影，l关节间隙增宽或变窄l骨骼出现的地一个征象为骨质疏松l晚期出现关节挛缩畸形、骨性强直l根据全身与局部症状和体征lX线表现出现较晚，l关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验l早期足量全身性应用抗生素l关节腔注射，l关节腔灌洗
