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1、住房公积金提取申请表姓名公积金账号证件类型证件号码单位名称联系电话提取方式口个人储蓄提取口按月还贷口约定提取（O半年O一年）转入账户信息姓名开户行账户类型账号提取原因口非按揭购买自住住房离休、提取）口偿还购房贷款本息口出境定F结息）口建造自住住房口下岗失口翻建自住住房非本市J口大修自住住房完全丧9口既有住宅增设电梯口死亡或年艮休口账户连续停缴满半年（自愿吾口账户连续停缴满半年（自愿Ik满一年口其他（备注：）为口与单位解除劳动关系兵劳动能力并与单位解除劳动关系皮宣告死亡房屋地址：本人保证此次用于申请提取住房公积金的所有材料符合提取条件，如有不符合提取条件，本人愿意无条件返还住房公积金相关款项，并
2、依法承担相应的法律责任。本人提取的住房公积金优先偿还住房公积金贷款本息，若本人产生住房公积金贷款逾期且未及时清偿的，住房公积金中心将停止办理约定转账支付。另本人同意授权住房公积金管理中心通过市有关部门核查与我本次提取有关的信息，包括但不限于房产信息、婚姻信息、户籍等信息，并将查询结果告知住房公积金管理中心。本人郑重承诺：本人所提供信息及相关材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1.终止提取行为，在规定期限内退还违规提取的资金；2 .违规信息予以登记并随个人账户转移；3 .失信信息报送相关管理部门，接受联合惩戒；4 .违规提取的资金全额退回5年内不能申请住房公积金提取；5 .涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。口我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。申请人签名：年月日继承人或受遗赠人转入账户信息姓名开户行账户类型账号
