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1、医疗机构医院感染管理一、院感组织管理、监测监管1、医疗机构成立医院感染管理委员会流于形式，医疗机构的院领导非医院感染管理委员会成员，医院感染管理工作未能很好地开展；委员会成员发生变动，文件未及时进行调整，使医院感染管理工作无法安排和落实。2、未制定医院感染管理委员会、医院感染管理科（办公室）职责或职责不符合医院感染管理办法要求。3、医院感染管理委员会未建立例会制度或仅有制度但落实不到位。未定期召开委员会工作会议，未能及时研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的问题，未能真正发挥委员会的决策作用。4、100张床位以上医疗机构设立独立的医院感染管理科（办公室），未能出示科室独立的正式文件，而实际为
2、分别隶属护理部、医务科或预防保健科等，削弱了医院感染管理工作的力度。5、医院感染管理科（办公室）主任身兼数职，卫生部“医院感染控制质量管理评价标准”中，医院感染管理科主任须由经过一定医院感染控制知识培训的医院感染管理学科带头人担任的要求。6、未按照医院感染管理办法要求做到200250张病床配备一名专职人员，或身兼数职，无法保质、保量完成医院感染管理各项工作。7、未及时修订和完善本单位的医院感染管理、消毒隔离及重点部门的规章制度，不便于执行和督导。8、医疗机构开展了医院感染发病率监测，有资料、有分析，但感染率偏低，与医疗机构的规模不相符；监测数据汇总、反馈、评估等资料过于简单、缺乏相关数据，未将
3、相关信息反馈至临床科室。医院感染病例有漏报现象，随机抽查运行病例发现临床科室的医院感染病例未及时上报。9、医院感染管理科不能按照医院感染管理办法要求开展前瞻性监测工作，监测数据及汇总滞后，不能及时为临床提供准确、可靠的监测数据；医院感染发病率监测仍以回顾性调查为主，或至今未开展医院感染发病率监测工作。二、消毒、灭菌效果监测：1、对使用的灭菌器、被灭菌物品及器具未按照有关规范要求定期进行生物监测及灭菌物含菌量监测；2、医疗机构的监测报告为迎接上级卫生行政部门检查的补遗报告，临床科室或医院感染管理科（办公室）自填报告单，签名者不属实等，失去了监测的实际意义；3、连续多年未定期进行消毒、灭菌效果及环
4、境卫生学相关项目的监测，不能及时发现潜在的感染因素和流行趋势等问题；三、手卫生、手消毒:1、医疗机构重点部门的手卫生设施不规范，未采用非手触式水龙头开关。2、装放固体肥皂或皂液的容器不洁净，未定期清洁和消毒，盛放肥皂的容器有积液、附有污垢；购置瓶装皂液为“三无”产品；容器内剩余的皂液未弃去、亦未进行清洁和消毒即添加皂液。3、多数医疗机构的一般科室未配置干手设施或擦手纸巾，或仅在迎检时使用；医务人员采用白大衣擦手现象仍较为普遍，外科系统手术室医护人员刷手后采用烘手器等干手方法，导致手部皮肤二次污染。4、医务人员手卫生及手消毒依从性亟待提高。对卫生洗手和手消毒指征不知晓、执行不到位；诊疗、护理患者
5、时未做到一患者一洗手或手消毒。5、用戴手套代替卫生洗手或手消毒，接触污染物品后未脱去手套即直接接触清洁物品，导致了环境的污染。6、脱去手套后未及时进行卫生洗手或手消毒，造成个人手部皮肤、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳胶手套接触血液、体液、分泌物等，其选用的材质过薄、各边缝密封不严，较易破损导致皮肤被污染。7、部分医疗机构洗手液及手消毒剂的领用量与实际工作量、患者人数不相符。四、诊疗用品管理需进一步加大力度。1、少数医疗机构消毒、灭菌概念混淆，需达到灭菌的器具采取了化学消毒方法；2、采用戊二醛“杀菌柜”进行手术器械的灭菌；3、手术科室使用后电钻未经清洁处理直接存放于戊二醛“杀菌柜”或非自
6、动加湿、加温、控制甲醛熏箱内“灭菌”；4、眼科手术器械仍采用化学消毒剂浸泡灭菌的方法，未每天进行有效浓度监测、定期进行生物学监测，容器内壁不洁净、每次更换消毒剂未进行清洁和灭菌;5、清洁、无菌物品混放的现象较为突出，采用压力蒸汽灭菌、低温灭菌方法的无菌物品、一次性使用医疗物品未分柜存放，木质柜或有锈迹铁皮柜存放无菌物品，增加了被污染的机率。6、外科系统手术室的刷手刷由使用科室自行处理，清洗质量、干燥方法、包装方式均不符合要求；7、未使用硬式容器装放而采取双层布巾打包，导致刷毛倒伏；8、使用非启闭式储槽装放刷手刷，灭菌后筛孔板未及时关闭；9、壁挂式储刷盒密闭式打包，盒内壁潮湿、有水珠，包内化学指
7、示卡紧贴和内壁放置，致使其变色不均匀而无法判定灭菌效果；10、仍使用木质柄刷手刷，压力蒸汽灭菌后刷毛变硬,易损伤使用者皮肤。五、院感知识及技能培训1、医疗机构医院感染管理专职人员中半数以上未接受专业知识岗位培训，继续医学教育学时不达标，对国家、卫生部及省卫生厅下发的医院感染管理相关法规、部门规章、规范、标准、办法不了解、不熟悉，制约了医疗机构本专业的发展。2、医疗机构的专职人员能够按照要求制定培训计划，对全院各级各类人员进行医院感染管理相关知识、技能等培训、考核，但培训计划过于简单，无培训目的及要求，无培训时间、授课内容、培训对象等，培训内容未能结合本单位实际和医院感染管理中存在的主要问题进行
8、针对性授课等；3、部分医疗机构的培训考试的试卷未标注日期、未改卷但却有考试成绩统计，或无培训记录、考核后无评价。4、提问医院感染、消毒隔离及标准预防等相关知识,部分医、护、技和医务人员回答不正确、不全面。六、医疗废物管理1、部分医疗机构后勤部门的医疗废物管理工作不规范,后勤科长不了解相关知识和要求，措施不得力，工作不到位;医院感染管理科（办公室）本应履行的是监管和技术指导工作职责，但少数医疗机构却安排医院感染管理专职人员具体负责医疗废物管理的各项工作。2、医疗废物暂存处紧邻生活区、工作区，无明显医疗废物和“禁止吸烟、禁止饮食”警示标识或标识不规范；暂存处房间的墙面、地面不光滑，不防渗，无地漏；
9、暂存间天花板、门窗密封不严，无法做到“四防”，无专用回收车,未配置冰柜以暂时存放病理性废物，冰柜露天放置。3、个别医疗机构将医疗废物运送至暂存处需经过职工车辆存放处；医疗废物暂存处设置在门诊或其他楼房的楼梯间，仅以一间房作为暂存处。4、医疗废物专用包装袋的厚度、形状不符合要求，未使用加盖桶装放医疗废物；未配置装放医疗废物的容器，而将袋装的医疗废物直接弃置于地面。5、使用后的输液及注射针头等锐利器具未弃置于专用利器盒而装放于塑料袋内；口腔科探针等锐利器具未按照损伤性废物进行分类、收集和处理；安甑等损伤性废物弃置于纸盒内，未做到密闭收集。6、医疗废物包装袋未注明产生科室，封扎袋口方法不正确或未封扎
10、；病理标本未弃置于专用双层标本袋或密闭容器内。7、少数医疗机构未安排专人负责收集、运送手术室等重点部门的医疗废物，而由手术室工作人员代替其完成此项工作。8、医疗废物回收登记项目不齐全，登记内容有缺失,未按感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类登记，院内交、接双方只有一方签字或无签字。9、医疗废物暂存处工作用房不足，无工作人员更衣、办公室，未安装流动水洗手设施、非手触式水龙头开关、肥皂等。10、运送收集人员的防护用品配置不齐全，防护不到位,无专用工作服、防水围裙、橡胶手套、长筒胶靴、护目镜或面罩，未配备皮肤消毒剂和棉签等；运送人员对职业暴露处理流程及医疗废物管理应急预案不熟悉。七、消毒供应中心（室）1、器械清洗质量不达标，包布破损、有毛边、附着毛絮；2、由厂家提供的手术器械未经消毒供应中心（室）清洗或清洗质量不达标而直接包装灭菌；3、工作人员不了解灭菌器生物监测的目的、意义和方法，检测申请单和报告书写不规范；出现阳性结果时误认为监测结果合格，未查找原因、进行追溯与持续改进；4、消毒供应中心（室）未经验收投入使用；5、诊疗器械不洁、带内芯的器械未拆开清洗、灭菌;6、刷手刷单包与盒装式包装不规范。
