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1、四川省林草中药材规范化种植（养殖）示范基地申报表申报单位：基地名称：主栽品种：申报时间：年月日编写说明1 .编写内容具体参照四川省林草中药材规范化种植（养殖）示范基地认定管理办法有关规定。2 .填写内容不受表格大小影响，请尽量详细，可根据所提供的表格格式自制申报表。3 .字体用仿宋3号字体。4 .一张申报表填写一个基地。5 .主管部门意见一栏请基地所在县（区）林草主管部门和中医药管理局审核出具，若县（区）未设立中医药主管部门的，可由林草主管部门单独出具。市（州）未设立中医药主管部门的,可由林草主管部门单独出具。6 .有关附件：参照四川省林草中药材规范化种植（养殖）示范基地认定管理办法要求提供相
2、关附件。申报单位注册资金基地名称基地法人代表基地地址生产经营主导品种及年限主导品种占基地总规模比例技臀人合作科研院所（团队）名称近3年每年产值（万元）联系人电话电子邮箱通讯地址单位简介基地概述基地生产环境主导品种简介基地科技保障1、林权证或林地承包（租赁）协议以及市场监管部门登记注册证明（或营业执照）复印件；2、提供基笳生产环境加量和药材质量检测报告；3、基地情况，包括但不限于：基地区位图，基地药材种类（品种）及规模，组织架构，人员及从业经历，科技支撑情况，申报产品情况，近三年生产销售及产品质量情况，基地示范带动情况；4、其他材料：生产管理制度；相关技术标准使用情况；产品质量情况;近两年从事种植、管理、采收、加工、仓储到销售的溯源管理和记录文件、获得专利、技术成果情况等。附件材料我已阅读、理解并接受四川省林草中药材规范化种植（养殖）示范基地认定管理办法，并保证所填资料属实。法人（代表）签名：（盖章）年月日县(区)主管部门意见林草局（盖章）中医药管理局（盖章）年月日市(州)主管部门意见林草局（盖章）中医药管理局（盖章）年月日专家组意见专家组负责人（签字）年月日终审意见省级主管部门（盖章）年月日
