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1、宁夏宝丰能源集团有限公司马莲台煤矿“45”运输事故调查报告2019年4月5日19时11分，宁夏宝丰能源集团有限公司马莲台煤矿（以下简称马莲台煤矿）三四采区+775m回风石门发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失133.9万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安全监察局银北监察分局会同宁东管委会安监局、监察室，银川市总工会，银川市公安局滨河新区分局等部门联合组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组坚持“实事求是、尊重科学”的原则，通过查阅资料、现场勘验、调查取证，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失
2、情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）矿井概况马莲台煤矿所处矿区为横城矿区，隶属于宁夏宝丰能源集团有限公司，属于正常生产矿井，证照齐全有效，见下表：证件名称证号有效期限备注采矿许可证C64000020090511200142662016.4.30至2019.6.30合法有效安全生产许可证（宁）MK安许证字20100022016.8.8至2019.8.8合法有效营业执照9164000077491784062016.4.30至2019.6.30合法有效煤矿主要负
3、责人安全生产知识和管理能力考核合格证第642226196511023611号2017.4.25至2020.4.24合法有效矿井设计生产能力240万吨/年，2006年3月开工建设，2008年7月建成投产，2015年核定生产能力为360万吨/年。采用斜井开拓方式，单水平上、下山开采。主要可采煤层4层：一、三上、三、五煤，煤种均为气煤。矿井为低瓦斯矿井，现开采煤层均具有煤尘爆炸危险性，煤层自燃倾向性均为自燃煤层；水文地质类型中等。矿井一二采区为生产区域，三四采区为二采区的接续采区，正在建设。生产区域与建设区域尚未联通。（二）矿井生产系统情况1.一二采区生产情况矿井采用斜井开拓，布设3条井筒，主斜井、
4、副斜井进风，回风斜井回风，中央并列抽出式通风方式。采用走向长壁全部垮落综合机械化采煤方法。矿井目前生产采区为二采区。2.三四采区建设情况采区采用斜井开拓方式，主水平为+75Onl水平，采区布置有辅助提升斜井、行人斜井和回风斜井三条井筒，设计在+75OnI水平布置运输石门及大巷与一采区主提升系统搭接，原煤运输采用胶带机连续运输方式，井底辅助运输方式采用蓄电池电机车牵引矿车运输。采区各煤层采用石门联合布置方式。一二采区开采完毕后，三四采区通风方式调整为分区式，+75OnI运输石门及大巷通过一采区主斜井、副斜井进风，同时三四采区辅助提升斜井和三四采区行人斜井进风，一二采区回风斜井和三四采区回风斜井回
5、风。目前三四采区辅助提升斜井、行人斜井和回风斜井三条井筒均已施工到底，进入二期井巷工程施工，三四采区井下现有5个掘进工作面，分别为+775m回风石门、+75OnI井底车场、行人斜井井底联络巷、采区井底临时水仓、胶带上山联络巷，其中+775m回风石门设计长度580m,已施工241m；+750m井底车场设计长度150m,已施工103叫采区行人斜井井底联络巷设计长度196%已施工146叱采区井底临时水仓设计长度30%已施工16m；胶带上山联络巷设计长度30m,已施工21mo三四采区主要井巷工程计划2020年3月底施工完毕。（三）事故地点概况+775回风石门设计长度580%已施工241m,坡度3%。，
6、直墙半圆拱断面，巷道净宽4.8m,净高4m,净断面积16.81Itf,支护方式为锚网索喷。巷道内铺设轨道轨距为600mm,事故地点铺设单道。事故地点位于三四采区回风斜井+775m回风石门掘进工作面距迎头147m处,此处巷道宽度4.8%直墙高L6m,拱高2.4米，断面积16.8Iln2。巷道东侧放置锚固剂、锚杆、钢筋网等材料（材料在材料架码放整齐），事发地点轨道东侧距离材料架L75m,西侧距离巷帮LIm。电机车牵引3辆满载歼石的侧翻式矿车，由迎头向井底装载点方向运行。事发地点电机车距警戒杆原安设位置为14mo涉事电机车型号为CTY5/6GB,长度2.96%宽度0.92m,高度1.55m,电机车前
7、下沿距轨心22cm。矿车为U型LIln?侧翻自卸矿车，长度2m,宽度089m,高度L15m。（四）事故现场示意图1 .巷道断面图断面图2 .事故现场平面、剖面示意图平面示意图+775回风石部而示噩775m0M11二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019年4月5日14时58分，由副队长陈忠雄组织召开中班班前会（队长马维阳当天休息），全队中班出勤51人。生产班风井二班（涉事班组）当班出勤16人，其中2人为地面信号把钩工（1人打信号，1人把钩），副班长杨明代替班长安排工作（班长孙坡林当班休息）。会议上，副队长陈忠雄针对火工品管理、运输设备管理和操作、工程质量管理、斜坡提升以及文明生产管理
8、、安全注意事项进行了强调，并重点强调了各运输环节的安全注意事项，随后进行了工作安排。生产班风井二班负责施工两个工作面，其中班长1名，扒斗机司机1名，8人负责+775m回风石门工作面掘进作业，4人负责胶带机上山工作面放炮作业。副班长杨明对风井二班进行了详细分工，安排杨喜平（死者）在+775m回风石门工作面进行辅助打眼，张晓东负责操作电机车出渣，韩嘉负责拉挖掘机电缆，其他人员进行打眼、放炮等作业。2019年4月5日19时许，杨喜平在完成+775m回风石门工作面辅助打眼任务后，到巷口吃班中餐时摔倒在扳道器处的轨道中，被运行中的电机车碾压。2019年4月5日19时11分，电机车司机张晓东从+775m回
9、风石门工作面迎头拉运3辆满载阡石的矿车向渣坑方向运行，行至距离道岔14m处撞到警戒杆导致电机车掉道。瓦检员龙平在填写完“一炮三检”牌板后也听到撞击声，立即向巷口方向跑去查看情况，发现电机车掉道且车底有人。立即要求电机车司机张晓东喊人组织救援。（二）应急救援情况、事故汇报情况事故发生后，电机车司机张晓东从+775m回风石门掘进工作面迎头喊来人员，将电机车与矿车分离，并抬来3根枕木和1根6米长、30公斤/米的钢轨，做了1个杠杆，将电机车尾部撬起，高喜庆和王乃成等人将杨喜平从电机车底部拉出并抬到箕斗内，19时24分，将杨喜平运送至地面。在施救的同时瓦检员龙平立即分别向开拓二队队部和矿调度室打电话进行
10、汇报，矿调度室立即拨打宁东医院急救电话及宝丰能源矿山救护队值班电话，同时向值班矿领导和矿长进行了电话汇报。4月5日20时32分，矿长刘世成向宁东应急指挥中心汇报事故情况。4月5日22时15分，宁东管委会安监局向宁夏煤矿安全监察局银北监察分局进行了电话汇报。19时24分伤者杨喜平被护送至地面，由120急救车送往宁东医院抢救。19时44分，杨喜平经宁东医院抢救无效死亡。（三）善后工作情况4月9日经马莲台煤矿与死者家属协商达成赔偿协议，当天下午家属将死者送回甘肃老家埋葬。三、事故原因和类别、性质（一）直接原因杨喜平摔倒被电机车碾压致死。（二）间接原因1.死者杨喜平，未严格执行“行车不行人”的规定，是
11、造成本次事故发生的间接原因之一。2 .电机车司机张晓东，未严格执行电机车司机安全操作规程中“在电机车运行过程中司机必须注视运行前方，发现有障碍物、道心有人、或有紧急晃灯信号时必须立即停车”的规定，在电机车运行中未全程目视行驶方向，未能及时发现已经架设好的警戒杆及电机车前方轨道内有人，是事故发生的间接原因之二。3 .安全教育培训工作不到位。马莲台煤矿开拓二队虽然组织全区队人员学习培训了+775m回风石门施工作业规程，但培训效果差，职工安全意识淡薄，自保互保意识不强，是事故发生的间接原因之三。4 .马莲台煤矿安全管理不到位。煤矿对安全管理制度、岗位安全生产责任制、作业规程、操作规程的贯彻落实监督不
12、到位，现场未能及时发现职工的习惯性违章作业和违章操作行为，是事故发生的间接原因之四。5 .矿领导带班入井制度落实不到位。目前矿井一二采区为生产区域，三四采区为建设区域，生产区域与建设区域尚未联通，煤矿每班只安排一名矿领导下井带班，无法落实矿领导带班职责,是事故发生的间接原因之五。（三）事故类别宁夏宝丰能源有限公司马莲台煤矿“45”事故类别为运输事故。（四）事故性质宁夏宝丰能源有限公司马莲台煤矿“45”运输事故是一起安全生产责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议L杨喜平, 行人”的规定, 生负直接责任。2.张晓东,当班工人，死者。违章作业未
13、严格执行“行车不摔倒后被行驶中的电机车碾压致死，对事故的发鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于处罚。当班电机车司机，未严格执行电机车司机安全操作规程中“在电机车运行过程中司机必须注视运行前方，发现有障碍物、道心有人、或有紧急晃灯信号时必须立即停车”的规定，在电机车运行中未全程目视行驶方向，未能及时发现已经架设好的警戒杆及电机车前方轨道内有人，违反电机车司机安全操作规程，对事故的发生负有责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处5000元的行政罚款。3 .杨明，当班副班长，负责协助班长开展+775m回风石门掘进工作面打眼、放炮工作，班长不在岗时，代为履行班
14、长职责。安全责任和职责落实不到位，对该起事故的发生负安全生产现场管理责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处5000元的行政罚款。4 .陈忠雄，开拓二队副队长，负责主持掘进、开拓现场安全、技术工作。当班履行队长职责，安全责任和职责落实不到位，对该起事故的发生负安全生产管理责任，根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处5000元的行政罚款。5 .陈丹阳，开拓二队副队长，负责协助队长主抓掘进、机电设备管理、安全管理，组织落实风险辨识评估、危险源辨识及隐患排查治理工作。对该起事故的发生负安全生产管理责任。根据安全生产违
15、法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处5000元的行政罚款。6 .马维阳，开拓二队队长。负责开拓二队掘进、开拓、安全管理全面工作，组织制定、完善本区队岗位职责、工作标准、工作流程、绩效考核办法，并组织实施。作业规程培训、安全管理、监督检查作业规程执行和落实情况不到位，对该起事故的发生负安全生产管理责任。决定由企业参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，给予马维阳撤职的行政处分。7 .王占国，马莲台煤矿副矿长，在矿长的领导下，全面负责三四采区的基本建设工作。对该起事故的发生负领导责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处9000元的行政罚款。8 .常润军，马莲台煤矿安全总监（安全副矿长），在矿长的领导下，全面负责马莲台煤矿的生产建设安全管理工作。对事故的发生负领导责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处8000元的行政处罚。9 .刘世成，马莲台煤矿矿长，负责马莲台煤矿全面工作，对矿领导带班入井工作组织落实不到位，对事故的发生负主要领导责任。根据中华人民共和国安全生产法第九十一条的规定，决定给予刘世成撤职处分，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。对事故中其他相关责任人员，建议由宁
