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1、广西众创空间备案申请表众创空间名称运营机构（盖章）成立时间负责人手机联系人手机具体地址机构性质事业单位国有企业口民营企业其他是否符合专业化众创空间的要求口符合口基本符合口不符合上一年度是否填报火炬统计数据口是口否场地总面积（m2）企业及团队使用面积（m2）公共服务场地面积（it?）创业工位数量（个）场地性质口自有口租赁场地期限拥有专职管理人员数（人）专兼职创业导师人数（人）是否设立孵化种子基金是口否孵化种子基金规模（万元）入驻（常驻）入驻（常驻）创业团队数量（个）企业数量（个）获得融资团队数（个）获得融资企业数（个）组织活动次数（次）上年新增注册企业数（个）本单位填报数据内容属实、提供材料真实
2、有效，若失实和违反规定，愿承担全部责任。负责人签名：运营机构（盖章）2024年月日XXX众创空间建设运营情况报告（参考提纲）一、发展概况（一）发展定位、特色。（二）运营主体简介。（三）机构设置及职能。（四）运行管理制度。二、服务能力建设（一）具备的资源优势及服务模式介绍。（二）孵化场地、办公设施等硬件环境建设情况。（三）公共服务体系建设情况。（四）管理团队及创业导师机制建设情况。（五）种子资金或孵化基金设立及使用情况。三、服务成效（一）集聚创新创业者情况。（二）提供技术创新服务情况。（三）企业（团队）培育孵化情况及孵化案例（案例重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业企业和团队解决什么问题，不能简
3、单介绍企业的发展情况）。（四）组织投融资对接情况和投融资服务成功案例。（五）开展创业教育培训、辅导及创新创业活动情况。（六）整合利用各类创新资源推进大中小融合、军民融合、产教融合、产业生态孵化等情况。四、下一阶段发展规划众创空间下一步发展思路、目标及措施。五、附件证明材料（一）众创空间主体资质及相关制度文件。1 .运营主体法人证书副本或营业执照副本复印件。2 .众创空间管理制度文件汇总表和机构设立、创业团队和企业入驻条件及毕业条件、投融资、创业导师、优惠扶持等管理制度文件复印件。（二）场地证明材料。1 .场地证明汇总表（包括证明材料名称、面积、地址、产权情况等信息）和产权证明或房屋租赁协议。2
4、 .场地配套设施图片4-5张。（三）人员情况证明材料。1 .管理团队人员汇总表（包括姓名、年龄、职务、学历学位、所学专业、创新创业经验或创业服务培训情况等信息）和专业资格培训经历文件。2 .创业导师汇总表和聘书、服务协议和辅导活动证明等。（四）投融资证明材料。1 .种子资金或孵化基金成立文件或共建文件。2 .创业团队和企业获投融资汇总表和投融资协议及银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的证明材料。（五）入驻创业团队和企业证明材料。1 .创业团队入驻汇总表（包括创业团队名称、成立时间、团队人员数、入驻时间、是否获得投融资、团队项目简介等信息）和相关证明材料（如团队孵化服务协议或入驻协议复印件
5、）。2 .毕业团队汇总表（包括创业团队名称、转化后创业企业名称、企业注册时间、转化后企业是否在众创空间内、企业毕业条件等信息）和相关毕业证明材料（如营业执照、孵化服务协议或入驻协议复印件及其他可证明已毕业的材料）。3 .企业入驻汇总表（包括企业名称、统一社会信用代码、注册时间、注册资金、入驻时间、技术领域、是否获得投融资、是否为创业团队注册企业、对应创业团队名称等信息）和相关证明材料（如营业执照、企业孵化服务协议或入驻协议复印件）。4 .毕业企业汇总表（包括企业名称、企业注册时间、毕业后企业是否在众创空间内、企业毕业条件等信息）和相关毕业证明材料（如营业执照、孵化服务协议或入驻协议复印件及毕业证书、高企证书、融资证明等其他可证明已毕业的材料）。（六）公共专业技术服务平台证明材料。公共/专业技术服务平台汇总表（包括平台名称、建设投资金额、投入运营时间、服务领域等信息）和相关证明材料（包括仪器设备清单、用途和图片）。（七）开展创新创业活动证明材料。开展各类创业教育培训及创新创业活动汇总表（10场次左右）和相关证明材料（如通知文件、签到表、活动照片1张等）。（八）参与上一年度国家火炬统计调查证明材料。提供2023年众创空间运行综合情况表。（九）其他可证明众创空间发展特色及服务成效的材料。
