职业病诊断鉴定陈述及询问记录.docx

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附件1职业病诊断鉴定陈述及询问记录编号：第页共一页鉴定事项：鉴定主持人：鉴定时间：年月日鉴定地点：记录人：一、参加鉴定人员（包括鉴定委员会专家组成，双方当事人及委托代理人）:二、双方当事人陈述记录：三、鉴定委员会专家询问记录:四、双方当事人签名：劳动者：用人单位：注：1.本记录任何一项不够填写，均可附页，附页均要签名。2.本记录由鉴定办事机构留存。