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1、民事起诉状（机动车交通事故责任纠纷）说明：为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。2 .本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。3 .本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。特别提示中华人民共和国民事诉讼法第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。当事
2、人信息姓名：张三（以下据实填写）性别：男口女口出生日期：年月日原告（自然人）民族：工作单位：职务：联系电话：住所地（户籍所在地）：经常居住地：名称：住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人;主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：原告（法人、非法人组织）类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司其他企业法人事业单位口社会团体口基金会社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构国有口（控股口参股口）民营口有0姓名：单位：职务：联系电话：委托诉讼代理人代理权限：一般授权口
3、特别授权口无口送达地址（所填信息除书面特别地址：声明更改外，适用于案件一审、收件人：二审、再审所有后续程序）及收件人、电话电话：是否接受电子送达是口方式：短信.微信一传真邮箱其也否口被告（保险公司或其他法人、非法人组织）名称：某保险公司（以下据实填写）住所地（主要办事机构所在地）：注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司其他企业法人口事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人H基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构国有（控股口参
4、股口）民营口被告（自然人）姓名：性别：男女口出生日期：年月日民族：工作单位：务：联系电话住所地（户籍所在地）：经常居住地：第三人（法人、非法人组织）名称：住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地：法定代表人/主要负责人：职务：联系电话：统一社会信用代码：类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人【I城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构国有（控股口参股口）民营口第三人（自然人）姓名：性别：男口女口出生日期：年月日民族：工作单位：职务：联系电话：
5、住所地（户籍所在地）：经常居住地：诉讼请求和依据1.医疗费5万元（以下据实填写）年月日至年月日期间在医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费元医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有口无口2.护理费住院护理天支付护理费元（或护理人员发生误工费元），或遵医嘱短期护理发生护理费元住院证明、医嘱等：有口无口3.营养费营养费元病例资料：有口无口4.住院伙食补助费住院伙食补助费元病例资料：有无口5.误工费年月日至年月日误工费元6.交通费交通费元交通费凭证：有口无口7.残疾赔偿金残疾赔偿金元8.残疾辅助器具费残疾辅助器具费元9.死亡赔偿金、丧葬费死亡赔偿金元，丧葬费元10.精神损害赔偿金精神损害赔偿金元11.其他
6、费用主张费用元事实和理由1.交通事故发生情况XX年XX月XX日XX时XX分在XX（事故发生地点），被告驾驶的车牌号为X的车辆与原告（或驾驶车牌号为车辆）发生交通事故，导致原告受伤（或车辆、财物受损）2.交通事故责任认定本次事故经XX警察大队出具XX号道路交通事故认定书，认定在本次事故中原告负XX责任、被告负XX责任3.机动车投保情况被告驾驶车牌号为XX的车辆在被告XX保险公司投保保险，其中，交强险XX元，期限自XX年XX月XXH起至XX年XX月XX日止：第三者责任险XX元，期限自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止。4.其他情况及法律依据原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地点，是否采取保全措施等。5.证据清单（可另附页）具状人（签字、盖章）:日期:
