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1、附件1防止高处坠落措施检查表工程名称层数/面积施工单位形象进度检杏工程检查内容自查自纠状况工地自检企业复检监理检查脚手架专项施工方案内脚手架是否编制专项方案，并经有效审批，监理审核；施工方案能否指导施工。架体与建筑结构拉结架体是否依照规范要求的高度、宽度与建筑结构拉结；拉结是否稳固。脚手架材质脚手架材质是否符合规范要求。（18米以下的单层厂房内装饰脚手架可放宽至双排竹脚手架）立杆基础、杆件间距与剪刀撑立杆基础是否平实，是否设置扫地杆；杆件间距是否符合方案及规范要求；剪刀撑设置及角度是否符合要求。脚手板与防护栏杆脚手板是否有满铺，架体外侧是否挂设密目式安全网：施工平桥是否设置防护栏杆。通道及架体
2、内封闭是否按要求设置上、下施工梯；出入口是否设置挡板；脚手架是否按要求进行内封闭。交底与验收脚手架搭设是否对工人进行安全教育及安全技术交底，是否有进行量化验收。i四口高处作业专项施工方案钢结构安装是否有编制专项方案，并经有效审批；高度超过2m的操作平台及卸料平台是否有编制专项施工方案并经有效审批；各专项施工方案能否指导施工。作业人员教育高处作业人员是否有进行针对性的安全教育及技术交底，并履行好签字手续。卸料平台卸料平台搭设是否符合设计要求；卸料平台支撑系统与脚手架应分开：卸料平台要有限定荷载标牌。操作平台操作平台的搭设是否符合方案要求；操作平台是否稳固；脚手板是否满铺。临边是否设置1.2m高防
3、护栏杆和踢脚板。钢结构厂房高处作业设施高处作业安全防护设施是否与专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝（或安全绳）：是否设置安全平网；是否设置上、下施工梯。安全防护用品高处作业人员是否正确使用安全防护用品，如安全帽、安全带等。、井留坑口弟预和护梯梯、口防楼电口洞口每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两层（不大于IOm）应设一道平网。楼面护、屋防台、边阳松临每一处临边应有防护措施，防护符合饕求；三宝四口是否有专项施工方案。施工工程部自检：检查人签名：时间：施工企业复检：检查人签名:时间：（盖章）工程监理部门检查及监视整改：检查人签名：时间：注：自查自纠状况需详细填写存在问题内容
4、和整改落实状况工程监理单位安全管理检查表工程名称:监理单位：工程总监:序O项目检查内容标准分得分QfT（总监代表）1甲方反映及现场检查总监是否到位。口是否5人员状况2、检查工地例会纪录。共查一次,到位_次,到位率_%1专业监理工程师及监理员1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。口是否2、检查有关的监理纪录根据工程进度检查专业监理工程师及监理员是否到位。共查一次，到位_次3、专业监理工程师一人，持证一人。4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。是否52监理规划监理细则1、监理规划是否经总监签字、公司技术负责人审批；口是口否2、是否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。
5、口是口否3、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方案。口是否53安全监理旁站方案对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装工程等）是否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。口是口否54施工组织设计（专项施工方案）1、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方案进行审查并按规定组织专项验收。是否对变更后的施工组织设计安全技术措施或专项施工方案进行审查。口是口否2、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进行施工的监理单位是否提出整改要求。是否55跟踪落实状况是否对施工企业执行建筑施工安全检查标准（J
6、GJ59-99）状况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。是否10对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用,是否及时发出停工（停用）指令并通知建设单位和及时向有关主管部门报告。是否5对发出的整改通知书是否跟踪整改落实状况，或者施工企业拒不整改，是否及时向有关主管部门报告。是否56定期检查是否对施工现场进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。口是口否5是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查和记录。口是口否37监理资料有否按监理规划召开监理例会,监理例会是否有安全方面的内容。口是否3施工现场安全施工监理记录是否齐全监理月报是否能如实反映工地安全生产管理状况。是否有记录规范、真实、完整的
7、安全施工监理日志。是否5是否按规定使用广东省建筑施工安全管理资料统一用表,建立安全监理档案。是否3广东省建筑施工安全管理资料统一用表中的安全警示标志检查表、设备验收表（井架物料提升机、外用电梯、塔吊等）、设施验收表（脚手架、模板、临边洞口、临时用电等）是否齐全。是否58施工企业及人员的审查状况对未办理施工许可（或开工报告）或施工单位（含分包单位）无安全生产许可证而擅自开工的工程工程,是否及时作出停工处理，并及时上报工程所在地建设行政主管部门或安监站。是否3是否对工程经理、专职安全员到位及安全考核合格状况进行检查。是否5有否对电工、焊工、架子工、起重机械工、塔吊司机及指挥人员、垂直运输设备安装拆
8、卸工及司机、爆破工等特种作业人员资格进行审查。是否5是否对施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度进行审核。是否3是否对工人的教育状况进行检查。是否59安全防护、文明施工措施费是否按规定对安全防护、文明施工措施费用的列支和使用实施监理。是否510施工企业应急救援预案的建立和落实是否审核施工企业应急救援预案并督促施工企业进行演练。是否5总体评价检查人员（签名）：检查日期：年月日合计注：1、总体评价优：85-100分，良：71-84分，中：60-70分,差：60分以下。2、施工现场评分差的,总体评价不能评为优、良。施工现场安全生产检查表工程名称：施工单位：工程经理：工程分类序检查工程
9、检查状况评分标准该项得分（一）管理制度1安全生产责任制的建立及落实状况已经建立安全生产责任制,内容齐全,责任明确落实到人，签订人符合要求。5已经建立安全生产责任制，责任未完全落实到人。3未完善安全生产责任制度。02安全文明施工方案制定及落实状况制定安全文明施工方案,并已认真组织落实。5制定安全文明施工方案,基本落实。3未制定安全文明施工方案或未落实。03重大事故应急预案制定、演练状况及现场危险源公示、监控状况按规定编制生产安全事故应急预案,并按规定组织演练；在施工现场公示重大危险源并落实专人管理。5基本按规定编制生产安全事故应急预案，演练基本达到要求；在施工现场公示重大危险源，落实专人管理。3
10、未按规定编制生产安全事故应急救援预案并按规定组织演练；或未在施工现场公示重大危险源并落实专人管理。O4在建工程工程施工组织设计中的安全技术措施制定执行状况危险性较大工程专项施工方案制定执行状况依照要求和规范编制安全技术措施对危险性较大的分部分项工程按规定编制专项施工方案,并且该方案经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施。5未依照要求和规范编制安全技术措施或对危险性较大的分部分项工程未按规定编制专项施工方案,或专项施工方案未经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施。O5作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场安全教育培训状况对所有作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场进行有针对性的安全教
11、育培训。5对大部分作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场进行有针对性的安全教育培训。3未对作业人员及新进场、转岗人员进入施工现场进行有针对性的安全教育培训。O（二）人员配备、证书6专职安全生产管理人员配备状况（持有C证）工程经理取得安全生产考核合格证书,配备足够数量的专职安全生产管理人员。5工程经理取得安全生产考核合格证书，配备了专职安全生产管理人员，但数量不符合有关规定。3工程经理未取得安全生产考核合格证书，或未配备专职安全生产管理人员。O7特种作业人员持证上岗状况特种作业人员经过专门的安全作业培训持证上1.-I-J1.）5特种作业人员未经过专门的安全作业培训,未取得资格证书即上岗作业。O（
12、三）安全防护及文明施工措施费用8安全防护、文明施工措施费用使用状况安全防护、文明施工措施费用足额投入并及时支付到位。5安全防护、文明施工措施费用足额投入,支付基本到位。3安全防护、文明施工措施费用不到位或挪作他用。O9在建工程工程施工许可、质量安全监视手续齐全。5（四）市场行为施工许可、质量安全监视手续办理状况未办理施工许可或质量安全监视手续。010是否存在无证施工、越级承包、非法转包及违法分包等问题不存在无证施工、越级承包、非法转包及违法分包等问题。5总承包单位不具备相应的施工资质或无安全生产许可证擅自施工作业；或把整体工程或主体工程转包；或将专业工程不依法分包。0（五）现场管理11安全防护
13、用具配备及使用状况依照要求配备齐全、合格的安全防护用具并正确使用。5基本依照要求配备安全防护用具,并按要求使用。3没有依照要求配备安全防护用具或未正确使用。012危险性较大工程管理状况依照佛山市深基坑与高大模板工程施工质量安全管理方法（试行）要求对危险性较大工程进行施工。5基本依照佛山市深基坑与高大模板工程施工质量安全管理方法（试行）要求对危险性较大工程进行施工。3没有依照佛山市深基坑与高大模板工程施工质量安全管理方法（试行）要求对危险性较大工程进行施工。013建筑起重机械设备安拆方案制定和实施、安拆人员资格等状况安拆单位及人员具备相应资质，依照要求制定和实施建筑起重机械设备安拆方案并依照安拆方案进行拆除。5安拆单位及人员具备相应资质,基本依照要求安拆建筑起重机械设备。3施工起重设备由不具备起重设备安装专业承包企业资质的企业安装或未经有相应资质的检验检测机构检验合格。或没有依照要求制定建筑起重机械设备安拆方案或未依照安拆方案进行拆除。014安全防护状况（包括整体提升架、临边洞口防护、施工用吊篮、物料提升机、卸料平台、基坑与土方支护等）依照规范和要求进行安全防护
