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广东省注销护士执业注册申请审核表姓名:执业证书编号：材料编号：广东省卫生健康委员会制填表说明1.此表由申请人或医疗卫生机构填写，医疗卫生机构及注册机关予以审批。2 .用黑色或蓝色钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3 .表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。4 .如护士电子化注册系统中已有嵌入的申请表格，以系统为准。5 .如由主要执业机构主动向注册部门提出注销注册申请，可不提交照片。广东省注销护士执业注册申请表姓名性别年龄近期小2寸近照身份证号码现执业机构名称联系人联系电话执业证书编号注册机关注册有效期被注销执业注册护士签字：签字时间：年月日（备注：此栏非必填项，如是护士本人申请，则必须签字，并同时提交护士执业证书原件）执业机构意见申请注销原因： 本人主动申请 注册有效期届满未延续注册 受吊销护士执业证书处罚 护士死亡或者丧失民事行为能力 受刑事处罚的负责人签字：印章年月日注册机关意见意见：准予注销注册不准予注销注册不准予注册理由：印章年月日
