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患者使用自带药品知情同意书姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：临床诊断：1 .自带药品是指患者在我院就诊期间,带入本院内而非本院药房供应的药品。为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。2 .医患双方需要签自带药品使用知情同意书并交于护理部存档。3 .所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。4 .若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。自带药品明细：药品名称规格批号使用理由医师签名：签名日期：上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。因自带药品引发上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：
