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1、颤病（帕金森病）中医诊疗方案-潍坊市中医院脑病科2020.09修订一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材中医内科学中颤病的诊断（周仲瑛主编.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007）O（1）头部及肢体颤抖、摇动，不能自制J,甚者颤动不止，四肢强急。（2）常伴动作笨拙、活动减少、多汗流涎、语言缓慢不清、烦躁不寐、神识呆滞等症状。（3）多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。2 .西医诊断：参照2006年中华医学会神经病学分会制定的帕金森病的诊断标准。（1）符合帕金森症的诊断1）运动减少：启动随意运
2、动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。2）至少存在下列1项特征：肌肉僵直；静止性震颤46Hz;姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。（2）支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征1）单侧起病；2）静止性震颤；3）逐渐进展；4）发病后多为持续性的不对称性受累；5）对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%）；6）左旋多巴导致的严重的异动症;7）左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上;8）临床病程10年或10年以上。（3）必须排除非帕金森病下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。1）反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶
3、梯状进展；2）反复的脑损伤史；3）明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象；4）在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药；5） 1个以上的亲属患病；6） CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水；7）接触已知的神经毒类；8）病情持续缓解或发展迅速；9）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；10）发病3年后，仍是严格的单侧受累；11）出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆,伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。诊断：首先是症状诊断（运动或非运动），考虑是否符合帕金森症（Parkinsonism）及其可能的原因，然后考虑
4、是否符合帕金森病及其严重度。（二）证候诊断1.风阳上扰证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直，易怒，腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数2 .痰热动风证：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制，活动缓慢，胸脱痞满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。3 .气滞血瘀证：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，或伴有活动乏力，动则气喘，面色恍白，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或细
5、涩。4 .阴血亏虚证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，动作迟缓,伴有纳呆，头晕心悸，神疲乏力，气短懒言，肢冷便清，舌淡红，苔薄白滑，脉沉无力。5 .精亏髓减证：头摇肢颤，不能自主，持物不稳，步行障碍,步距小，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，善忘，言语失序，寤寐颠倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉无力。6 .阴阳两虚证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。二、鉴别诊断1 .1中医鉴别诊断：猴疯：翘疯即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替
6、，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状。2 .2西医鉴别诊断：(1)帕金森叠加综合征：帕金森叠加综合征包括多系统萎缩(MSA)、进行性核上性麻痹(PSP)和皮质基底节变性(CBD)等。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。尽管上述线索有助于判定帕金森叠加综合征的诊断，但要明确具体的亚型则较困难。(2)特发性震颤(essentia1.tremor,ET)：此病隐袭起病，与帕金森病突出的不同在于特发性震颤起病时多为双侧症状，不伴有运动迟缓，无静止性震颤，姿势性震颤和动
7、作性震颤为唯一的临床症状，疾病进展很慢，多有家族史,有相当一部分患者生活质量几乎不受影响。三、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药：1 .风阳上扰证治法：平肝潜阳，滋阴熄风推荐方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、桅子、黄苓、益母草、茯神、夜交藤、白芍、天冬、玄参、龟板。中成药：平肝熄风胶囊2 .痰热动风证治法：清热化痰，平肝熄风推荐方药：黄连温胆汤合羚角钩藤汤加减。黄连、枳实、竹茹、半夏、陈皮、茯苓、羚羊角、钩藤、桑叶、生地、茯神、菊花。中成药：牛黄熄风胶囊3 .气滞血瘀证治法：理气活血，通络熄风推荐方药：血府逐瘀汤和补阳还五汤加减。黄黄、当归、生地
8、、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川茸、牛膝、地龙、甘草。中成药：益气熄风胶囊4 .阴血亏虚证治法：滋阴养血，濡养筋脉推荐方药：大定风珠加减。白芍、阿胶、生龟板、干地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、鳖甲、炙甘草。中成药：养阴熄风胶囊5 .精亏髓减证治法：填精益髓，育阴熄风推荐方药：龟鹿二仙胶加减。龟板、鹿角、枸杞子、人参。6 .阴阳两虚证治法：补肾助阳，滋阴柔筋推荐方药：地黄饮子加减。熟地、巴戟天、山茱萸、肉灰蓉、附子、石斛、五味子、茯苓、石菖蒲、远志、官桂、麦冬。（二）静脉滴注中药注射液：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如银杏叶提取物、灯盏细辛、灯盏花素、丹参川茸嗪
9、、疏血通注射液等。（三）针刺治疗1.基本穴位：舞蹈震颤控制区、四神聪、百会、风池、本神、曲池、太冲、合谷等。2 .根据体质，辨证选穴。肝肾不足，选用肝俞、肾俞、阳陵泉；气血亏虚，选用气海、足三里；血瘀阻痹，加用曲池、合谷、太冲；痰浊交阻，选用中脱、丰隆。精气亏乏，阴血不足，选用背俞穴或夹脊穴。3 .针对兼症，临床变通。震颤较甚者加用大椎、少海、后溪；僵直较甚者加用大包与期门；汗多者选用肺俞、脾俞；皮脂溢出选用内庭、曲池；胃院腹部胀满选用梁门、中皖、气海；便秘用天枢、气海；口干舌麻用承浆、廉泉、复溜。（四）其他疗法根据病情需要和临床症状，可选用以下中医诊疗设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、
10、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪等。（五）内科基础治疗：根据患者病情程度、年龄、就业情况和经济状况等因素综合考虑进行药物选择，主要包括症状性治疗和保护性治疗药物二方面。参照中国帕金森病治疗指南（第二版）（中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第二版）.中华神经科杂志，2009,42（5）：352355）o（六）推拿治疗对于缓解早期出现的震颤、僵直效果较好。推拿的重点是加强病人的伸展肌肉范围，牵引缩短、僵直的肌肉。动作轻柔和缓，要对颈腰四肢各关节及肌肉全面进行推拿按摩，至少两天一次，尽量保持关节的活动幅度。（七）康复训练1.放松锻炼：放松和深呼吸锻炼有助于减轻帕金森病
11、患者心理紧张，减轻在公共场所行动不便，动作缓慢及肢体震颤等症状。2 .关节运动范围训练：力求每个关节的活动都要到位，注意避免过度的牵拉及出现疼痛。3 .平衡训练：加强姿势反射、平衡、运动转移和旋转运动的训练。双足分开站立，向前后左右移动重心，跨步运动并保持平衡；躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动；重复投扔和拣回物体；运动变换训练包括床上翻身、上下床、从坐到站、床到椅的转换等。4 .步态训练：关键在于抬高脚尖和跨大步距。患者两眼平视，身体站直，两上肢的协调摆动和下肢起步合拍，跨步要尽量慢而大，两脚分开，两上肢在行走时做前后摆动，同时还要进行转弯和跨越障碍物训练。转弯时要有较大的弧度，避
12、免一只脚与另一只脚交叉。（八）护理调摄1.饮食：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水、多食含酪胺酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻等，适当控制脂肪的摄入。服用左旋多巴制剂，蛋白质饮食不可过量。食物按软食供给-注意病人活动中的安全问题，需有专人护理，防止跌倒。结合口腔护理，翻身叩背，以预防坠积性肺炎的发生。5 .心理护理：使患者情绪松弛，给予适当的鼓励、劝告和指导，积极面对疾病，主动配合治疗。四、疗效评价（一）评价标准1.疗效评价标准：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）进行评定。显效220%,有效212%,无效V12%,恶化V12%。2.证候疗效评价标准：根据中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，20
13、02年5月第一版）相关内容进行评定。基本控制：中医临床症状、体征消失或基本消失；证候积分减少290%；显效：中医临床症状、体征明显改善；证候积分减少270%；有效：中医临床症状、体征均有好转；证候积分减少，30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善；证候积分减少不足30%；恶化：中医临床症状、体征加重；证候积分增加。（二）评价方法1.疗效判定方法：采用统一帕金森病评定量表（UPDRS）评价疗效，疗效指数二（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前得分XIO0%。2.证候疗效判定方法根据中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年5月第一版）相关内容进行评价，采用尼莫地平法：（治疗前积分-治
14、疗后积分）治疗前积分X100%。颤病（帕金森病）中医诊疗方案的优化经过1年的实施，在各科及各人提出修改意见的基础上，脑病科有关人员充分酝酿，对诊疗方案进行认真讨论，在2019年9月对2018年颤病（帕金森病）中医诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，优化如下：一、疗效总结、分析本年度我科共354例病例中，用中药汤剂342例，用中药自制剂347例，用中成药静脉制剂354例，针灸207例，使用中医特色疗法354例。中药饮片使用率98.4%,中成药使用率99.2%,中医特色疗法能使用率100%,辨证施治率100%,中医药治疗比例较去年同期中医药治疗比例提高8.7%。风阳上扰证119例
15、，痰热动风证87例，气滞血瘀证71例，阴血亏虚证34例，精亏髓减证17例，阴阳两虚证19例，其它7例。通过对在院的65例患者及出院的289例患者进行电话随访，对治疗费用满意率92.5%、治疗效果满意率95.8%、诊疗服务满意率98.1%。总有效率达到94.3%以上。该诊疗方案疗效可靠，安全性好，能明显改善患者的症状、提高生活质量。疗效分析：治疗效果：症状改善率为93.7%、体征改善率92.8机二、疗效评价优势：分型较前完善，总体疗效较前提高。难点：1 .气滞血瘀型颤病病人好转相对慢。2 .气滞血瘀型大部分包括气虚症状，在原方基础上加用补气方剂补阳还五汤加减，效果更显著。三、中医治疗难点解决措施1 .根据已发表的论文腔隙性脑梗死后帕金森综合征的中医病机及其证治，对颤病的中医病机及其证治进一步研究。2 .将颤病一气滞血瘀型方药在血府逐瘀汤基础上合用补阳还五汤加减。3 .中成药中加用益气熄风胶囊自制剂来益气活血。
