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1、压疮风险管理制度与工作流程一、成立压疮防治管理小组（）护理部组织结构：组长：XX成员：XX职责1、在医院护理部的领导下，负责对全院护士提供压疮及伤口护理知识的培训，不断提高护理人员专科护理知识及护理质量。2、与各科室紧密联系，与主管医去、护士密切配合，负货全院疑难压疮、伤口病人的评估、健康教育、临床护理，为临床护士解决压疮、伤口护理方面的疑难问题。3、定期组织压疮管理小组成员的会议，对压疮、伤口护理中存在的问题进行讨论并提出整改意见。4、参与全院压抢的管理,负责全院各科压疮质控m的培训，负贡收集分析全院高危皮肤和压疮发生的资料，及时向护理部主任汇报，对存在问题及时反馈并提出整改意见，不断改进压
2、疮管理中存在的问即。5、积极学习压疮/伤口护理的知识，了解该领域的护理进展，开展相关的护理研究。协助护理部制订、修改有关制度，工作流程和要求。6、压疮管理小组成员实行分片负贡，指导片内工作，负货分管病区压疮病人与高危病人的会诊,给予压疮预防与护理的具体指导，并不定时地进行随访效果评价,起到指导、监督及促进作用。内科片（包括急重症、儿科）：XX外科片（包括妇产科、中医科、手术室）：XX组长：组长负责主持全面工作，拟定本小组工作计划及总结，负责做好小组的会议、学习的记录，通讯报道工作。7、组织对难免压疮、压疮的确认：科室填写难免压疮报告表、压疮报告表报送组长，组长通知小组成员会诊的科室及时间，组织
3、小组成员会诊，通过翻阅病例资料，查看病人，例定能否申请难免乐疮，并提出进步的防治措施。必要时招取图片，积极主动的进行压疮相关的教学和科研.8、不断总结临床经验，探索新方法、新理念，积极撰写护理论文。（二）科室组织结构：护士长为组长，成员为科室全体护士，并设立专责护士1名。职责:1、开展科内压疮防治知识培训。2、细化压疮管理流程。3、护士长不定期对高危压疮患者进行重点查房及提出指导意见，根据标准确定报告琲免压疮的对象和提出压疮护理会诊。4、每月5日前向护理部上报（口头或书面均可）上月压疮转归情况,每季度书面（电子版）上报季度监测统计分析表。二、压疮风险评估制度1、对所有新入、转科的病人由责任护士
4、于本班内按“入院护理评估单”进行皮肤风险首次评估。特殊情况24小时内完成。2、皮肤风险评估工具采用“Braden压疮危险因素评估表”进行评估。2. 1评估分值说明及记录要求:最高23分：评分在1518分提示轻度危险：评分在1314分提示中度危险：评分在1012分提示高度危险：评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分W18分应采取预防压疮的措施并填与压疮防治监控记录表一、表二，发生压疮后填写表三。院外带入压疮填写表一、表三.表一、表二、表三进入病历保存，转科随病历一并移交转入科室继续填写.2.2动态评估:评分在1518分每2周全面评估一次；评分在13M分每1周全面
5、评估一次；评分在1012分每3天全面评估一次；评分在9分以下每天全面评估一次。已发压疮应每日全面评估。3、难免压疮评估：难免用疮必须符合难免乐疮报告基本条件之I1.BradOn压疮危险因素评分W12分。评估后及时报告护士长,由护士长再次审核是否属难免用疮。4、压疮评估判定标准：按美国国家压疮咨询委处会（XPUAP）2007年压疮分期,临床护理实践指南（2011版方W医政司编进行评估。分为6期：4. 11KI：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于田隆突处。4.1 2IIWI:部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结摭，也可为完整或破溃的充血性水泡。4.3 I
6、IIW:全层皮肤缺失,但骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有潜行和卖道。4.4 IVW1：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉暴露，局都可仃坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道.4.5 可疑深部组织损伤：皮肤完整，但由丁压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水泡，可伴疼痂、硬块：肽色较深部位深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期.4.6 难以分期：全层皮肽缺失，但溃疡基底部期有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。5、会诊：院部压疮防治管理小组成员接到科室难免压疮、压疮报告后，应24h内到科室评估患者.确认患者是否属于难免年疮、压疮报告
7、对象，并检查科室压疮预防及治疗措施是否切实有效，提出指导意见，制定伤口的清洗、清创、敷料使用、治疗等具体措施，川期以上完成会诊记录由科室专贡护士或主管医生负责伤口的换药和跟进。6、压疮风险告知：评估后责任护士应及时将压疮风险告知患者及其家屈，并在难免压疮报告表或压疮报告表和压疮防治监控记录表上请患方确认格名，落实压疮预防及治疗措施。7、资料登记:责任护士评估后填写患者难免压疮、压疮登记表4相关内容；由护士长每月进行数据收集，每季度、年度总结分析。三、压疮风险报告制度1、难免压疮1.1 旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向护理组长报告：中度风险（13-14分）向病区护士
8、长报告：高度风险（W12分）应填写难免压疮报告表上报护理部，一式二份，科室、护理部各存一份.1.2报告条件：符合难免压疮报告基本条件之一且Braden评分W12分者可申请报告难免压疮。13报告程序：科室护士长根据报告条件于12小时内向护理部书面报告难免压疮病例（填写难免压疮报告表），压疮防治管理小组或护理部成员于24小时内到病区核实确定是否符合难免年疮报告条件，批准后登记在册。节假日报告值班护士长。1.4 跟踪处理：对批准的病例由护理部或压庵防治管理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施并做好随访记录。1.5 按照
9、BrHden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分W18分应告知病人家属并签字，同时按照压疮防治监控记录表系统落实硕防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。2、压疮2.1 无论院外、院内压箱均应填写“压疮报告表”上报护理部，一式二份，科室、护理部各存份。2.2 报告程序：无论院外、院内压疮，均须本班内报告病区护士长（节假日报告值班护士长）,护士长在12h内审核压疮报告表上报护理部.护理部、压疮防治管理小组24h内负责到科室核隹并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终确定院内压疮是否为可避免压疮。2.3跟踪处理：对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮防治监控记录表
10、B系统落实预防压疮的措施，1、【期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，川期或者疑难伤口须谓压疮防治管理小组或外科医师会诊并指导处理。护理部或压疮防治管理小组不定期查房指导，制订防治措施，护士长组织实施,对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整防治措施并做好随访记录。3、凡属难免压疮、压疮者，未及时上报或隐瞒不报，一经发现按护理不良事件相关规定处理“4、护理部定期对压疮案例有督促、检查、总结、反馈，有原因分析及改进措施。四、压疮风险评估报告考核与奖惩制度I、考核方法1.1 实地查看、查阅资料：压疮高危患者的评估及压箱防范措施的落实及效果。1.2 提问护士：“难免年疮”、“用疮”患者的诊疗及护
11、理规范，“难免年疮”、“压疮”上报流程。2、考核周期2.1 病区护士长每月时本病区考核一次.2.2 护理部、压疮防治管理小组每季度对全院考核一次，并进行反馈，必要时上报主管院长.3、考核样本全院压疮患者和“难免压疮”患者。4、奖惩4.1 由于护理不当发生压疮，依据护理规定，定性为可控乐疮，拉病区护理质量分1分/每例，对带入压疮通过精心护理治愈，给病区护理质量加2分/每例，4.2 如发现病区登记资料不真实，除扣病区护理版量分2分/每例外.4.3 如发现病区隐瞒不报除扣病区护理质量分5分/每例外，追究护士长责任。五、工作流程BreculeafF:19分以上者,新情变化郎时怦估。向护士长报告，床旁警示，告知签名,采取措除，建立表1、表2。六、附则】、本制度自XX年3月1日起执行。2、本制度最终解择权归医院护理部。
