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1、2024日间做关节置换手术临床实践专家共识（完整版）日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，具有加快病床周转、提高医疗资源使用效率、减少院内感染、加速患者康复及降低医疗费用等优点，为患者提供了一种新型医疗服务。建立日间髓关节手术中心、开展日间髓关节置换手术是适应现代医院发展模式的重大转变。将比较简单的初次做关节置换手术作为日间手术进行管理，住院病房可收治更多复杂患者，是提高医院核心竞争力的有力手段，也是三甲综合医院满足关节疾病患者看病就医需求的有效途径。目前，我国日间髓关节置换手术尚未普及，仅在部分医疗机构初步开展，缺乏统一的规范化流程，不利于日间做关节置换手术的效果评价、质
2、量控制和推广普及。为促进我国日间借关节置换手术的发展，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中国日间手术合作联盟骨关节专业委员会、中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组联合组织国内相关领域的专家，参考国外日间借关节置换手术的发展经验并结合国情，讨论并制订了本专家共识，以期对我国日间做关节置换手术的开展起到规范和指导作用。01日间髓关节置换手术中心的设置日间做关节置换手术中心的设置尚无统一标准。中心既要为患者提供方便、快捷、安全和高效的医疗服务，又要创造安静、舒适的就医环境。功能上应包含综合服务区（接待服务台、术前谈话区、出入院办理、患者及家属等候区、术后随访
3、区）、麻醉准备与复苏区、日间手术区和日间手术病房护理单元。日间做关节置换手术患者可以收治在医院单独日间关节置换手术病房、医院日间综合病房、关节外科或者骨科病房。根据医院运行模式，日间髓关节置换手术中心可以是单独中心，也可以是医院日间手术中心一部分。规范模式是医院设置独立的综合日间手术中心,日间做关节置换手术中心是其组成部分。日间做关节置换手术中心可设置3种主要服务模式。集中模式：日间髓关节置换手术中心纳入医院综合日间手术中心集中管理；分散模式：日间雕关节置换手术中心病房及手术室由科室单独管理；混合模式：科室设置日间手术病房，日间手术安排在医院手术室中的日间做关节置换手术间。医院可根据自身条件采
4、用但不限于集中模式、分散模式和混合模式等多种管理模式的日间髓关节置换手术服务。02日间髓关节置换手术中心管理2.1 管理团队日间做关节置换手术中心设主任及护士长，全面负责日常运行管理。根据各医院日间做关节置换手术中心运行模式设立相应的组织管理架构。日间手术中心管理者职责包括：制定日间手术各项工作制度并定期组织相关人员学习，畅通各岗位交流渠道，及时沟通和解决实际工作中发现的问题。2.2 手术医师团队日间做关节置换手术医师团队由经过专业培训、上报医院批准备案并相对固定的医师组成。手术医师职责包括：门诊收治患者，评估是否适合进行日间手术，完善必要的术前检查，术前再次评估患者病情，进行术前宣教和术前谈
5、话并签署手术知情同意书，开展手术、术后管理及术后随访等。2.3 麻醉医师团队日间做关节置换手术的麻醉医师应经过良好麻醉及相关技术培训。麻醉医师职责包括：麻醉评估、术中麻醉管理、术后复苏、镇痛管理及术后随访等。2.4 护理团队和康复团队护理团队包括日间手术室和日间病房两部分。护理团队所有成员应经过日间手术岗位培训和考核，上报医院批准备案。日间手术室及日间病房护理工作按医院手术室和病房制度进行管理。日间病房护理团队职责包括：预约、接待、患者宣教、出入院办理、相关咨询、术后随访和病房管理等；日间手术室护理团队职责包括：手术安排、手术台上配合及手术间巡回等常规工作和手术室管理等。康复团队职责包括：提供
6、术前、术后康复指导。03准入制度建立标准化日间髓关节置换手术准入制度是进一步降低医疗风险、确保日间髓关节置换手术诊疗在安全范围内顺利开展的基本要求。3.1 医院准入已经开展髓关节置换诊疗服务的医院，按诊疗规范开展相应级别日间髓关节置换手术。3.2 手术医师准入原则上应聘任副主任医师职称3年以上医师,具备相应级别手术操作资质,且手术操作技能熟练，已完成一定数量髓关节置换手术，能够正确处理手术相关并发症。3.3 护理人员准入应经过日间手术流程相关岗前培训，熟练掌握心、肺复苏等急救技术和髓关节置换围术期相关护理技能。此外，日间手术室护理人员应熟练掌握雕关节置换手术配合技能，熟悉髓关节置换手术器械的使
7、用及维护。3.4 康复师准入必须经过相关医疗资质培训，对髓关节置换手术有系统了解，能在术前和术后对患者进行针对性康复指导。同时，能结合患者实际情况，制定适合患者的个性化运动康复方案，指导患者术后康复锻炼，配合完善术后康复随访。04患者选择患者需经骨科或关节外科医师、麻醉医师评估是否符合日间做关节置换手术标准。具体纳入标准：相应疾病诊断明确（如骨关节炎、髓关节发育不良、股骨头坏死），且符合髓关节置换手术指征；年龄1870岁；无严重肥胖，身体质量指数440kgm2;美国麻醉师协会（ASA）分级为I级或II级；能获得良好家庭支持；非复杂性的初次髓关节置换手术（即常规初次置换假体可完成的手术）；无认知
8、障碍；无药物滥用史；无频繁跌倒病史；无影响活动能力的帕金森综合征/卒中既往史；下肢肌力4级以上；患者愿意接受并参与日间手术管理流程。在选择患者进行日间髓关节置换手术前,手术医师应在门诊与患者就日间手术相关事宜进行充分的交流和讨论。存在（但并不限于）以下情况者，不建议安排日间髓关节置换手术：合并心、肺、肝、肾等重要器官功能不全或内、外科疾病急性期；高龄（年龄70岁）；下肢肌力下降（肌力4级）；较为复杂、困难、风险较大的髓关节置换手术；关节外科医师或麻醉医师评估不适合进行日间髓关节置换手术。合并症术前处理：高血压：术前血压稳定在15095mmHg（ImmHg=0.133kPa）o糖尿病：根据患者身
9、体情况及并发症，调整目标血糖达空腹8mmol1.和/或餐后2h10.0mmol1.o冠状动脉粥样硬化性心脏病患者近期无心绞痛发作。慢性阻塞性肺疾病近期无急性感染症状。肝、肾功能无异常或仅轻度异常，有严重肝、肾疾病患者需由相应专科医师和手术医师决定是否适合日间手术。凝血功能异常：凝血功能障碍者请血液科会诊评估出血风险，确定术前用药方案，明确是否适合日间手术。使用阿司匹林、华法林和氯毗格雷等抗凝药物者，根据病种及患者自身合并症情况考虑术前停药时间及抗凝桥接方案。肢体血管功能异常：注意评估手术肢体血管功能，如存在血栓高危风险应提前给予相应预防措05入院前管理入院前管理主要包括手术患者纳入和入院前健康
10、宣教。入院前健康宣教应当在患者入院前各个时间点（如门诊接诊、住院登记等）多次进行，宣教人员包括接诊医师、麻醉医师和入院登记处工作人员等。宣教方式以纸质资料和口头宣教为主，还可以充分利用手机、网络和视频。手术医师在门诊接诊患者时，需详实了解患者一般情况及病史，并仔细询问伴随疾病种类和发作情况，按患者纳入标准评估选择患者。对适合日间髓关节置换手术患者，开具住院证，填写大致预约手术时间，开具术前检查单。精简介绍日间手术预约流程、日间髓关节置换手术方式、麻醉方式、术后镇痛方案、术中可能出现的并发症及解决方案。患者到日间手术预约窗口进行登记，完成术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片
11、等。麻醉评估：患者到医院麻醉门诊进行术前评估，对于适合日间手术患者，麻醉医师应根据手术方式和患者全身情况制定最优麻醉方案，并就麻醉相关问题对患者进行宣教和解答。关节置换手术前麻醉评估内容参见中华医学会麻醉学分会“日间手术麻醉专家共识”。对于不适合日间手术患者，通知接诊医师转诊患者至专科病房，或者到内科诊治合并症，待相关基础疾病控制稳定后延期手术。麻醉评估后适合日间手术的患者，至日间手术预约窗口复核准入标准、确认手术安排。预约窗口对患者进行术前宣教，发放日间手术宣教资料，使患者更好地了解手术前注意事项。宣教还应包括停药计划、患者相关医疗资料准备。告知出院标准，术后康复锻炼计划，鼓励患者和/或家属
12、加入日间手术快速康复团队，增加患者对术后当日或第2天出院的信心和安全感。06术前管理6.1 入院再评估入院后进行术前再评估是保证手术安全性的重要步骤。符合日间髓关节置换手术纳入标准的患者,应尽可能在预定手术时间前23h入住日间手术病房，以便配合医护人员完成相关评估和准备工作。6.2 术前准备患者手术当日入院后，护理人员需要测量其生命体征，完成术前准备，确认患者严格完成术前禁食、禁饮要求。根据手术医崛要求，进行皮肤清洁准备，并与患者再次核对手术部位、确认手术标识准确。为患者手术建立静脉通道。根据手术医师医嘱，准备术中用药及其他术中用物。医师需要询问病史并进行体格检查、核查术前检查项目结果及其时效
13、性、确认患者影像学改变、书写病历并进行术前谈话签字、做好手术切口标识等。07手术管理7.1 手术室管理患者接入手术室，由手术室护士继续完成术前准备，并配合麻醉医师完成麻醉及围术期相关护理。如需预防性使用抗生素，病房护士应与手术室护士充分交接相关情况，确保安全用药。手术室需建立手术意外应急预案与处置规范，当术中出现大出血、手术方案变更等情况时，应与患者家属协商并视情况决定变更治疗方案、延期治疗或转入专科病房住院治疗。7.2 预防性使用抗生素髓关节置换手术前预防性使用抗生素可有效降低手术部位感染率。常规预防性使用抗生素应根据患者体质量给药，一般选择第1代头胞菌素，如头抱唾林。对-内酰胺类抗生素过敏
14、的患者可考虑万古霉素或克林霉素。理想情况下，预防性抗生素使用应尽可能接近切皮时间。第1代头抱菌素和克林霉素应在切皮前Ih内给药，万古霉素应在切皮前2h内给用药。7.3 麻醉麻醉方式应考虑患者舒适性及麻醉技术对个体的风险和益处。日间做关节置换手术可以选择全身麻醉或者区域麻醉，两者都可以接受。采用全身麻醉时，围术期可以辅以局部浸润和神经阻滞，手术后可获得良好镇痛效果。随着低剂量局部麻醉技术和新型短效局部麻醉剂的引入，椎管内麻醉也已用于日间手术。针对手术部位适当调整椎管内麻醉药物剂量，可以最大限度地减少副作用，例如低血压和长时间运动阻滞。7.4 超前镇痛日间髓关节置换手术顺利开展的一个先决条件是实现
15、副作用少的疼痛控制。部分患者不接受日间髓关节置换手术，是因为担心过早出院难以控制术后疼痛。日间做关节置换手术模式的最大进步之一是多模式疼痛控制和快速恢复方案的出现。在手术前可以使用扑热息痛、环氧合酶-2抑制剂、加巴喷丁类等药物，围术期可以实施区域神经阻滞辅助麻醉和镇痛，以及术中使用含有长效局部麻醉剂的局部浸润镇痛和术后口服药物的组合。7.5 失血管理对日间做关节置换手术患者进行术后贫血超前管理是有必要的。术前通过患者选择（例如血红蛋白13gd1.）,可以最大限度地减少失血对日间髓关节置换手术患者的影响，或术前给予缺铁性贫血患者促红细胞生成素和铁剂来改善患者血色素水平。术中使用氨甲环酸可安全、有
16、效地减少髓关节置换手术失血量。放置引流可能对髓关节置换手术没有任何益处，实际上还可能增加术后输血需求。控制降压也是减少手术期间失血量的一种有效措施。7.6 手术操作手术医师应考虑具体临床情况，针对原发疾病的病理学及解剖学特点，以充分显露为前提，选择恰当的手术入路和手术方式。应根据实际情况选择微创切口、小切口或传统切口，不应盲目过分追求形式上的小切口，应坚持微创操作理念。微创操作理念应贯穿手术全程，如熟悉血管走向、从组织间隙拓展显露术野、提高手术操作精确性及缩短手术时间等。08术后管理8.1 常规管理术后患者回到日间手术病房休息，主要由日间病房值班医师及护理人员进行术后管理。术后管理内容主要包括：密切观察病情变化，定时观察术侧肢体末梢血运，进行疼痛评分，并及时给予适当处理，减少并发
