泰安市事业编体检基本情况表.docx

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基本情况表姓名性别出生年月照片民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话职业工作单位（毕业院校）报考单位及岗位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打5回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病心脏病甲亢支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史神经系统疾病严重消化系统疾病精神病结核病瘢痫性病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史急慢性肝炎严重外伤史结缔组织病其他备注受检者签字：体检日期：年月日