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1、2024老年良性前列腺增生慢病管理指南（全文）良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病、多发病，其导致的排尿功能障碍严重影响患者生活质量。随着老龄化进程的加剧，BPH发病率逐年增加，已成为影响男性健康的主要曼雌病之一。为规范BPH的评估、干预、管理流程，提高中西医协同慢病管理水平，由中国老年学和老年医学学会发起编制了老年良性前列腺增生慢病管理指南，参考了国内外最新关于BPHx下尿路症状（1.UTS）的相关指南与最新进展，结合中医中药关于本病的相关论著与名家观点，重点阐述疾病的临床特点、流行病学规律、评估方案与内容，从健康教育、生活方式、心理、药物包括中医中药、手术及预后的全链条管理上进行了详细
2、归纳总结。证据质量和推荐意见强度基于用推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）方法。医脉通整理其中要点如下。一、评估1健康状态综合评估以1.UTS为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。健康状态综合评估主要包括患者的T殳状况如年龄、婚姻信息、心脑血管疾病情况、既往史和药物史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物等。2疾病分层与危险因素评估主要包括病史询问，即1.UTS的特点、持续时间及其伴随症状。目前关于BPH引起1.UTS的临床评估主要是国际前列腺症状评分（I-PSS）以及生活质量评分（QO1.II-PSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手
3、段（A1I-PSS是BPH患者1.UTS严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。QO1.可了解患者对其目前1.UTS水平的主观感受、受1.UTS困扰的程度以及是否能够忍受，因此，QO1.又叫困扰评分。（点击进入医学计算公式小程序，解锁I-PSS及QO1.）3疾病进展与并发症评估BPH引起1.UTS是一个缓慢渐进的过程，疾病本身进展较慢。疾病评估主要包括体格检查、实验室检查、影像学检查、尿流率或尿动力学检查，必要时还需要进一步检查。（1）体格检查：外生殖器检查，直肠指诊及局部神经系统检查。（2）实验室检查：尿液分析；血清前列腺特异性抗原（PSA）可作为一项危险因素
4、预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择；肾功能检查，长期的排尿困难有可能波及上尿路，引起肾积水进而损害肾功能。推荐对BPH患者进行上尿路超声检查(D2(3)影像学检查：推荐经腹或经直肠超声检查。(4)尿流率检查：尿流法诊断膀胱出口梗阻(BOO)的准确度不高，并且受阈值的影响较大。反复尿流率检测可以提高诊断的特异性(B2I(5)可能需要的进一步检查：排尿日记：排尿日记对于以夜尿为主的1.UTS患者很有诊断价值，记录24h排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。血肌醉：BPH导致的BOO如果长时间得不到缓解，可能引起肾功能损害、血肌酊升高。由于BPH所致的肾功能损害在造成血肌肝升高前就已经有许
5、多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些改变可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确。在已经发生上述病变、怀疑肾功能不全时建议选择此项检查。静脉尿路造影检查：如果1.UTS患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石等，应行静脉尿路造影检查。对造影剂过敏或者肾功能不全的患者禁止进行此项检查。尿道造影：怀疑尿道狭窄时建议选择此项检查。尿动力学检查：其为区分BOO和膀胱逼尿肌无力的有效方法，对于多次尿流率检查尿量在150m1.以下、残余尿量300m1.、盆腔外科手术后、BPH侵袭性治疗效果欠佳者，可以选择尿动力学检查。需结合其他相关检查，除外神经系
6、统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。尿道膀胱镜检查：怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行尿道膀胱镜检查。尿道膀胱镜检查可了解：BPH所致BOO的程度;膀胱颈后唇抬高情况；膀胱小梁及憩室；膀胱结石；残余尿量测定；膀胱肿瘤；是否存在尿道狭窄以及狭窄的部位和程度。4中医证候辨识本病有虚实的不同，因湿罹结、瘀阻精室、肝郁气滞、肺热壅盛所致者多属实证，因脾气不升、肾阳不足、命门火衰、气化不及所致者多属虚证。疾病早期以虚实夹杂为主，后期以本虚为主。常见中医证型如下：(1)湿热蕴结：外感湿热之邪，阻于膀胱；或嗜酒，过食辛辣厚味炙博之品，酿生湿热，湿热下注精室、膀胱；或素体湿热较盛，流注下焦
7、，蕴结膀胱，致膀胱气化不利，小便点滴而下，发为瘴闭。症因脉治小便不利论日：肾与膀胱主下部，司小便，二经有热，则下焦热结，而小便不利矣。(2)肺热壅盛：肺主肃降，通调水道，而肺为水之上源，与膀胱相表里，肺气肃降，使上焦的水液下输膀胱，则小便通利。若热邪犯肺，热塞于肺，肃降失司，津液输布失常，不能通调水道，下输膀胱，可导致腌闭发生。症因脉治小便不利论日：肺主通调水道，肠胃主传化水谷，上焦失清化之令，则不能下输膀胱，而小便不利。(3)肝郁气滞：情志不畅，肝失疏泄，致肝气郁结；或暴怒伤肝，气机失调，影响三焦水液的运行及气化功能，使水道通调障碍，形成罐闭。(4)精室瘀阻：瘀血败精或痰湿瘀浊凝聚于精室，溺
8、窍闭塞，水道受阻，开阖不利，小便难以排出。名医类案淋闭载：病小;叟闭若淋状，小腹胀，口吻渴。诊其脉，沉且涩。日此病在下焦血分。(5)中气不足：年老患者或素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃；或劳倦伤脾，复为湿邪所困，脾虚则清气不能上升，浊阴难以下降，小便因而不利。又因脾为生痰之源，脾虚则痰湿内生，流注腺体，阻滞经脉，气血不畅,则气化不行，小便不利。灵枢口问日：中气不足，漫便为之变。症因脉治小便不利论日：或元气素虚，或汗下太过，或病久气弱，或劳形气伤，或起居如惊，三焦气乱，皆小便不利之症也。(6)肾阳不足：年老体弱，或久病伤肾，或寒凉药物损及阳气，致肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，无阳则阴无所化
9、，膀胱气化无力，则水湿内停；又久病多瘀，湿瘀互结，阻于尿道而生本病。症因脉治小便不利论曰：肾之真阳虚，则关门不利，此聚水生病，而小便不利之因也。(7)肾阴亏损：热邪伤阴，或久病肾阴暗耗，或房劳过度，耗损阴精，虚火内生，无阴则阳无以化，水液不能下注膀胱致小便短涩不畅。症因脉治小便不利论曰：肾主关门，肾阴不足，则水竭于下而小便不利。二、治疗1生活方式干预(1)饮食调理适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水，但每日水的摄入量不应少于1500m1.o注意避免酒精和咖啡的摄入，因为酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多以及前列腺炎的相关症状如尿频、尿急等。此外，BPH患者
10、常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整，尽可能减少合并用药的相互作用和影响。(2)运动治疗(体育锻炼及康复运动)研究显示随着日常运动量的增大，患BPH的可能性会明显降低，运动可能是BPH的保护性行为。传统功法如八段锦、五禽戏、太极拳等动作轻柔不激烈，一方面适合老年人，另一方面有助于改善盆底肌肉群功能从而改善BPH患者1.UTS症状。2药物干预对于中到重度患者，或者症状为轻度但患者生活质量受到困扰者，可以尝试进行药物治疗。药物治疗的短期目标是缓解患者的1.UTS,长期目标是延缓疾病的临床进展、预防合并症的发生。常用的药物包括
11、化学类药物、中药及植物类药物。(1)西药干预浸体阻滞剂凝体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。受体阻滞剂可分为非选择性谩体阻滞剂（酚茉明选择性Cd受体阻滞剂（多沙嗖嗪、阿吠嗖嗪、特拉嘤嗪）和高选择性Cd受体阻滞剂（坦索罗辛CdA1D1禁哌地尔CdD1AX目前临床上常用的药物为既能有效缓解1.UTS又较少产生心血管不良反应的选择性或高选择性Od受体阻滞剂（A1X凝体阻滞剂治疗后数小时或数天即可产生效果，但采用I-PSS评估症状改善应在用药46周后进行。连续使用硬体阻滞剂1个月无明显症状改善者，建议调整药物剂型或剂量，或更
12、改药物种类。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响媛体阻滞剂的疗效，同时谩体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。受体阻滞剂常见不良反应有头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精或射精无力等，体位性低血压更容易发生在老年患者及合并有心血管疾病或同期服用血管活性药物的患者。接受凝体阻滞剂治疗的患者，如果有计划进行白内障手术者，建议患者应与眼科医生讨论相关风险。5赃原酶抑制剂5斑原酶抑制剂通过抑制5赃原酶的活性，从而抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而!赵氐前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的目的。目前常应用的5皿原酶抑制剂包括非那雄胺、度他雄胺和依立雄胺。
13、依立雄胺也称为爱普列特，非那雄胺和依立雄胺为11型5。还原酶抑制剂，度他雄胺为I型和II型5斑原酶的双重抑制剂。5斑原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积较大伴1.UTS的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，包括可能发生尿潴留或需要手术治疗者，5遍原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展（AlI应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的不良反应和较长的疗程。止矽卜，5皿原酶抑制剂还可以用于减少前列腺切除手术的术中出血。5斑原酶抑制剂最常见的不良反应包括勃起功能障碍（B1射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。因此，临床上对于较年轻或者性
14、功能需求较高的患者应谨慎使用，予以足够的知情沟通。此外，由于5斑原酶抑制剂可以影响血清PSA水平，有临床证据显示，持续服用6个月以上可使PSA水平减低约50%o对于应用5斑原酶抑制剂的患者，在行前列腺癌筛查时需要考虑该药物对PSA的影响。磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂无论BPH患者是否伴勃起功能障碍，都可以将他达拉非5mg/d口服作为治疗选择。需要注意的是，PDE5抑制剂能帮助改善I-PSS以及国际勃起功能评分表（11EF-5）评分，但是不能改善最大尿流率（A1目前只有5mg他达拉非被正式批准用于治疗男性BPH引起的1.UTS,超过1年的长期疗效数据还不够充分。毒蕈碱型受体（M受体）拮抗剂乙
15、酰胆碱与M受体结合后,可产生一系列副交感神经兴奋效应。目前已知的M受体有5种亚型，膀胱逼尿肌中主要是M2和M3亚型，M2亚型含量较多，但M3亚型在健康人膀胱收缩功能上更为重要。M受体拮抗剂可缓解逼尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状。目前临床常用的非选择性M受体拮抗剂主要有托特罗定、奥昔布宁等，选择性M3受体拮抗剂主要有琥珀酸索利那新。M受体拮抗剂适用于以膀胱储尿期症状为主的中重度1.UTS患者，M受体拮抗剂单药治疗能够显著改善尿急/急迫性尿失禁以及日间的尿频（B1XM受体拮抗剂有增加残余尿的风险，但对于残余尿150m1.的患者,M受体拮抗剂治疗引发的急性尿潴留很罕见。
16、如果患者残余尿150m1.,不建议使用M受体拮抗剂（B2目前多数已经发表的临床数据仅观察了残余尿量较少的患者，因此总体应谨慎使用这类药物，并定期评估患者的I-PSS和残余尿。如果在开始治疗后排尿期症状加重或尿流变细，应立即停止使用。M受体拮抗剂的不良反应主要有口干、头晕、便秘、排尿困难、视物模糊等，选择性M受体拮抗剂不良反应相对较少。阳受体激动剂3受体激动剂可选择性刺激膀胱的3受体，舒张逼尿肌，增加储尿容量和排尿间隔，且不影响膀胱排空，减少急性尿潴留发生。与安慰剂相比，它可以显著改善患者尿频、尿急及急迫性尿失禁症状（B213受体激动剂适用于以膀胱储尿期症状为主的中重度1.UTS患者。3受体激动
