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1、21-短肠综合症的养分支持短肠综合症的养分支持Nutritionalsupportinshortbowelsyndrome南京军区南京总医院朱维铭一、概述短肠综合症是指因各种缘由进行广泛小肠切除或小肠旷置，造成剩余的有功能小肠过短而导致水、电解质代谢紊乱以及各种养分物质汲取不良的综合症。以往，该病死亡率很高，造成病人死亡的主要缘由是原发病本身（如广泛的血管病变或肿瘤）、肠道汲取功能障碍导致的养分不良和肠外养分及其并发症所造成的感染和肝肾功能损害等。随着养分支持技术的进步以及对短肠综合症病理生理过程和肠道代偿机制相识的深化，该病的死亡率已有显著下降，部分患者已能长期存活。二、短肠综合症的病理生理
2、过程小肠是人体主要的消化汲取器官，脂肪、蛋白质、碳水化合物、无机盐、微量元素和维生素以及水均在此消化汲取。空肠与回肠对养分成分的汲取有所不同，一般状况下，水和电解质、糖类、蛋白质、脂肪及各种维生素等在空肠和回肠皆可汲取，铁、钙和叶酸主要在近端小肠汲取，胆汁酸盐、胆固醇、维生素B12等只在回肠汲取，切除上述肠管将导致相应养分物质的汲取障碍。胆汁酸盐和脂肪进入结肠后刺激结肠大量分泌，造成脂肪泻。脂溶性维生素的汲取是伴随着脂肪的汲取进行的，脂肪泻严峻影响脂溶性维生素的汲取。虽然空肠是大多数养分物质的汲取部位，但食糜在空肠内的移动速度较快，而当食物到达回肠时已处于消化完善状态，移动速度还不及空肠的1/
3、3,所以，养分物质尤其是蛋白质和脂肪在回肠内汲取更完全。切除空肠后其功能可由回肠所弥补，回肠切除后，食物在肠道内的停留时间明显缩短，不利于养分物质的汲取。因此回肠大量切除的后果远较空肠严峻。正常状况下，每天有7-9升的水经过成人小肠，其中80%能被汲取，余下的1.5升进入结肠。广泛小肠切除以后，肠粘膜汲取面积明显削减，肠道过短，肠内容物通过速度加快，引起水和电解质大量丢失。回盲瓣是一个单向阀门，既可以保证食物在小肠内停留足够的时间，促进汲取，又可以阻挡结肠内容物和细菌向小肠返流。若缺乏回盲瓣，食糜通过小肠过快，不利于小肠的汲取，同时结肠内细菌进入小肠过度生长，并分解胆汁酸盐和脂肪酸，加重脂肪痢
4、和腹泻。回肠具有减慢肠蠕动速度的作用，称作回肠刹车(ilealbrake),如回肠广泛切除，小肠蠕动速度也将明显加快。回肠切除后，结肠能够部分替代回肠的回肠刹车作用，称作结肠刹车(colonicbrake),假如广泛肠切除后行小肠末端外置造口，其肠蠕动速度将较小肠结肠吻合者更快，消化液丢失量也更大。进食后，由于神经、内分泌和肠内容物的局部刺激，胃酸和其它消化液大量分泌，帮助胃内容物消化。食物进入十二指肠后，通过肠抑胃肽的分泌、肠胃神经反射和十二指肠壁内感受器的刺激，胃酸分泌受到抑制，同时，胆汁、胰液和小肠液等碱性液体大量分泌以中和胃酸，所以食糜进入肠道后变为碱性。大量小肠切除后，小肠对胃酸分泌
5、的抑制作用因小肠的大量削减而消逝，导致G细胞增生并持续大量分泌，因此病人常有高胃泌素血症，这种现象要持续半年以上。高胃酸可导致消化性溃疡，大量酸性胃液进入肠道后使肠腔内呈现酸性环境，刺激小肠分泌增加，蠕动加快，出现所谓酸性腹泻。胃酸使胰脂肪酶失活，胆盐溶解度下降，同时，由于大量的小肠被切除，造成肠道激素如促胰液素(secretin)和胆囊收缩素(ChOIeCyStOkinin,CCK)分泌削减，胰酶和胆汁的分泌量明显下降，导致消化不良。胆酸盐、卵磷脂和胆固醇占胆汁干重的90%,胆固醇的溶解度与三种成份的比例亲密相关。胆固醇不溶于水，而胆酸盐有亲水基团和疏水基团，胆固醇与胆酸盐的疏水基团结合，方
6、能使胆固醇不从胆汁中结晶析出。短肠时，胆酸盐的肠肝循环途径被阻断，重汲取削减，造成胆盐池缩小，胆汁中胆酸盐比例下降，胆固醇呈过饱和状态，同时，肠外养分的应用、缺少食物刺激和CCK分泌削减等缘由使胆囊排空延迟，因而胆石症的发病率明显增高。正常状况下，摄入的草酸在肠腔内与钙结合成不溶于水的草酸钙，随粪便排出。短肠时，由于胆酸盐的丢失造成脂肪汲取障碍，大量的脂肪酸与草酸竞争性地与钙结合，形成皂钙，消耗大量的钙，同时由于频繁腹泻，使肠道来源的钙削减，表现为低血钙。低血钙刺激甲状旁腺增生，使骨骼脱钙。由于食糜中脂肪从粪便中大量丢失造成脂溶性维生素汲取障碍，维生素D摄入削减，因而简单造成骨质疏松。未与钙结
7、合的游离草酸与钠结合成可溶性的草酸钠，由结肠汲取入血。胆酸盐的刺激使结肠粘膜的通透性增加，促进草酸盐大量汲取。草酸盐从尿中排出时与尿中的钙离子结合成草酸钙，导致尿路结石和肾损害。据统计，约75%的短肠病人合并有肾结石，主要为草酸盐结石,结肠完整的病人患草酸盐结石的比例更高。小肠大量切除后数天，残留的肠段即起先逐步进行代偿，代偿方式为肠粘膜绒毛变长，皱壁增多，肠腺凹加深，肠管增粗、伸长，肠壁增厚，肠传递时间延长，同时小肠和结肠粘膜的汲取实力也有提高。代偿的结果增加了小肠的消化汲取功能。然而很早就有探讨证明，小肠的代偿必需依靠肠腔内食物与肠粘膜进行干脆接触，长期禁食和全肠外养分肠粘膜不但不能增生、
8、代偿，反而萎缩。虽然有视察表明，人经过3周的禁食和肠外养分，肠粘膜的形态尚不至于发生变更，但肠粘膜刷状缘水解酶活性已起先下降。肠粘膜的增生和代偿与食物中所含养分物质的种类和数量有关，种类越困难、数量越多，越能刺激肠粘膜的增生。长链脂肪酸，尤其是-3脂肪酸比碳水化合物和蛋白质更能刺激肠粘膜的增生。但由于短肠时脂肪的消化汲取功能受到减弱，长链甘油三酯难于完全消化利用，因此赐予中长链甘油三酯更为合理。膳食纤维对小肠和结肠粘膜具有养分作用，其分解产物短链脂肪酸还能供应部分能量。在正常人，通过结肠汲取的能量不足身体须要总能量的5%,因此，在正常人，结肠汲取能量的作用往往被忽视。但在短肠病人，由于小肠汲取
9、实力不足，结肠进行代偿，通过结肠汲取的能量甚至可以达到机体所需总能量的30%,所以在肠内养分时，赐予适量的膳食纤维，可以通过结肠供应适量的能量以弥补小肠汲取的不足。谷氨酰胺是肠粘膜生长的必需养分物质，肠内和肠外赐予谷氨酰胺对肠粘膜增生均有促进作用O食物的刺激不但增加了胰液和胆汁的分泌量，对肠道具有非常重要的养分作用，还供应了肠粘膜增生所需的养分物质，并增加T肠粘膜和门静脉的血流量，刺激肠道激素和生长因子如肠高血糖素(enteroglucagon)、胰岛素、胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素等的分泌。肠道激素可以通过刺激多胺类物质(polyamines)的释放促进肠粘膜上皮细胞的增生。外源性生长激
10、素(rGH)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、表皮生长因子(EGF)、肝细胞生长因子(HGF)以及前列腺素E2(PGE2)和白细胞介素TI(I1.-H)等物质对肠粘膜上皮细胞的生长也具有促进作用。肠功能代偿程度除与病人残留肠管的长度、部位和功能状况以及是否保留回盲瓣和完整的结肠等因素有关外，还与患者年龄有关，儿童患者发病缘由多为先天性疾患，由于处于生长发育阶段，因此若残余肠管功能正常，儿童的代偿实力强于成年患者。三、短肠综合症的养分支持短肠综合症的治疗措施包括以下几个方面：补充体液丢失、采纳肠内或肠外养分预防和治疗养分不良、预防和治疗短肠并发症、促进残余肠管的代偿、采纳小肠移植等外科方法对
11、养分支持失败(尤其是肠内养分失败)或合并有外科合并症或并发症的病人进行手术治疗等。其中，养分支持在短肠综合症的治疗过程中扮演重要的角色。1、短肠综合症的养分支持策略短肠病人最主要的问题是养分，病人术后养分摄入不足，同时，大量肠切除可造成严峻的分解代谢，因此要主动、尽早地进行养分支持，否则病人将快速出现养分不良。术后早期，由于病人尚处于高分解代谢状态，养分须要量的个体差异很大，应以能量代谢测定、氮平衡测定和血浆蛋白测定结果等客观指标作为养分支持的依据。假如病人有足够的小肠可供利用，最佳的养分支持方式是肠内养分，但原委保留多少小肠方可终生摆脱肠外养分，这一问题很难判定。依据国外的阅历，假如成年病人
12、残余的是空肠，并且长度少于100cm,没有结肠，则很难脱离肠外养分，但依据我们的阅历，假如病人有完整的结肠和回盲瓣，残留的小肠长度在40cm以上，经过适当的治疗，便有可能脱离终生肠外养分。在小肠移植技术已经比较成熟的今日，对于无法耐受肠内养分、须要长期依靠肠外养分维持生存的病人，最佳选择是小肠移植,而不是终生肠外养分。广泛肠切除术后早期，即使病人有足够的小肠可供肠内养分,但由于小肠尚未完成充分的代偿，因此通过肠内途径摄入的养分量尚不能满足病人的全部须要，对这部分病人，须要通过肠外养分途径补充养分摄入的不足，逐步完成从部分肠内养分到全肠内养分的过渡。围手术期养分支持也须要通过肠外途径或肠外与肠内
13、养分联合的方式进行养分支持。虽然肠外养分是短肠病人在相当长时间内赖以生存的重要手段，但肠外养分不但费用昂贵，而且简单出现并发症，包括肝损害、反复的静脉导管感染和静脉通路缺乏等。肠内养分不但价格低廉，而且能够避开长期肠外养分所带来的并发症，并能够促进肠功能代偿，提高生活质量，因此应列为短肠病人首选的养分支持方式。病人能否从全肠外养分过渡到肠内养分主要取决于残留肠管的长度、部位及肠管质量，肠内养分实施得越早，越能促进肠功能代偿。在肠内养分的基础上加用生长激素等合成激素和谷氨酰胺，有助于短肠病人摆脱对肠外养分的依靠。2、短肠综合症的肠内养分支持由于肠内养分支持在短肠综合症治疗中具有重要作用，因此在广
14、泛肠切除后卜2周内，即应着手进行肠内养分支持，即使通过肠内途径达不到机体所需养分需求，但从促进肠功能代偿、避开肠粘膜萎缩、屏障功能破坏及继发败血症、改善内脏血流、削减手术及肠外养分并发症等角度动身,即使在肠外养分的基础上运用少量的肠内养分，对病人的康复亦有重要价值。（1）肠内养分剂型的选择短肠综合征残存肠道较短，汲取功能有限，选择合适的肠内养分剂型至关重要。国外对于选择游离氨基酸制剂、整蛋白制剂或短肽型肠内养分制剂尚无一样看法。但笔者认为，整蛋白制剂（如能全力等）虽能促进残存肠粘膜上皮代偿，且渗透压较低（250m0sm1.）,耐受性较好，但对于肠道功能要求较高，须要患者具有良好的汲取消化功能，
15、否则简单腹泻。游离氨基酸制剂（如爱伦多等）虽有利于汲取，但渗透压较高，不易耐受，且游离型氨基酸制剂仅能满足养分须要，并不利于残存肠管的代偿及肠粘膜屏障维护。短肽类养分制剂（百普素，渗透压410m0sm1.）兼有游离氨基酸制剂和整蛋白制剂的优点，应作为短肠患者的首选，当然，短肽类制剂耐受性也较差，简单出现腹部胀气和腹泻，起先运用时，须要医护人员细心调整，提高耐受性。（2）肠内养分起先的时机小肠大部切除后急性期，胆囊收缩素、促胰液素等对消化液分泌的负反馈作用消逝，胃酸、胆汁等大量分泌，养分物质大量丢失。此时患者肠管水肿明显，汲取功能极差，若赐予肠内养分支持，反而会加重腹泻和养分不良。因此，应让患者
16、肠道休息，行肠外养分支持，并赐予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂以削减胃酸对肠管的刺激，协作其它止泻剂的应用，可以在短期内限制腹泻。待患者养分状况稳定、腹泻限制后，可渐渐向肠内养分过渡。(3)促进残存肠管对肠内养分汲取的措施养分支持起先的初期，患者通常存在养分不良，血浆胶体渗透压低，肠壁水肿。此时应赐予白蛋白或血浆以提高胶体渗透压，减轻肠壁水肿，增加肠管的汲取功能。肠康复治疗是促进残存小肠汲取功能的重要手段，对于残存小肠长度在30Cm以上的部分患者，如能主动赐予肠康复治疗，患者常可摆脱肠外养分。故在短肠综合征代偿期，应主动赐予肠康复治疗。临床探讨证明，重组人生长激素不仅能够促机体合成代谢以改善养分状况，更重要的是能够通过肠粘膜局部胰岛素样生长因子一I的介导促进残存肠粘膜代偿；谷氨酰胺是肠
