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1、2、腰椎管狭窄症2、腰椎管狭窄症其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866入院记录姓名：杨耀忠性别：男年龄：57岁婚否：已婚籍贯：上海市民族：汉工作单位和职业：职工家庭地址：闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号入院日期：2006-08-0111:00病史采集日期：2006-08-0111:10病史记录日期：2006-08-0111:50病情陈述者：患者本人主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。现病史:患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走，骑自行车无障碍。
2、就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为腰椎滑脱，未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重，近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示：腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄，后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。既往史：既往体健，否认肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病病史，否认有心脏病、糖尿病、哮喘、支气管炎等病史。否认食物过敏以及中毒史，否认手术史，预防接种史不详。个人史：生于并久居原籍，无长期外地久居史，否认有疫区、疫222222222233333333333344444
3、44444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。已婚
4、，爱人及孩子体健，无烟酒等特别生活嗜好。家族史：家人均体健，无类似病史，否认有家族性遗传病和类似病史。体格检查体温36.4脉搏85次/分呼吸20次/分血压105/60mmHg神志清晰，精神好，发育正常，养分中等，面色红润，言语流利，查体合作。全身其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布匀称。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异样分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绢，牙龈无红肿以及异样分泌物，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软
5、，无反抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆、松软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异样包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异样。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。
6、双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。最终诊断：（2006-08-01）1、腰4椎体向前滑脱I度3、腰4/5、腰5/舐1椎间
7、盘突出症其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866首次病程记录2006-08-0119：00患者杨耀忠，男，57岁，因外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。入院。分析病史特点如下：1、患者老年男性，病史长，症状进行性加重。2、患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为腰椎滑脱，未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重，近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎
8、MRl检查示：腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄，后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。3、专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、蹲长屈肌肌力V级。左侧膝反射.、跟腱反射减弱、右侧膝反射，跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。4、协助检查：CT（上海市
9、第五人民医院2005-06-04）示:1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本解除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚,患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。诊疗安排：1、完
10、善术前血生化、常规、心脏彩超、胸片、心电图等各项必要协助检查，了解全身状况；2、请示上级医师，制定下一步治疗安排；3、如无明显手术禁忌症，择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。2006-08-0208：30刘铁龙主治医生查房记录患者入院后一般状况可。刘铁龙主治医师查房，体检及临床查体后看法如下：依据患者主诉：因外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。入院，专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌
11、、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示：1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848662006-08-039：00苟三怀主任医师查房记录患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图，胸片，B超等检查。今日苟三怀主任医师查房，听取
12、病史汇报，阅片后认为：1、主诉：外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、症状：患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受，性质为酸痛，并伴有间歇性跛行，每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走，骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院，行腰椎CT检查，诊断考虑为腰椎滑脱，未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重，近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重，每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRl检查示：腰4椎体滑脱，腰椎管狭窄，后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗，精神尚好，夜间睡眠稍差，食欲可，体重无明显下降。3、专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉
13、无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、蹲长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝阵挛（），双侧babinski征（）。会阴部感觉及肛门反射正常。4、协助检查：CT（上海市第五人民医院2005-06-04）示:1、腰椎间盘突出症；腰5/舐1椎间盘变性；2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变，黄韧带肥厚，椎管变窄。3、腰椎退变。MRI（本院2006-07-
14、18）示:1、腰椎退变，腰4不稳；2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。三、鉴别诊断：主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别，患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变，可基本解除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变；影像学显示腰椎管略窄，黄韧带增厚,患者有间隙性跛行，可与椎间盘突出症合并存在。四、诊疗安排及治疗留意事项：其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848661、完善各项检查，主动术前打算。2、明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术手术治疗。3、治疗应留意：1、术前细致定位，术中细致操作；2、减压复位应彻底，但也不要作过多的
15、无谓的减压，避开术后发生腰椎进一步不稳，术中尽量取尽突出的髓核组织；3、术后细心护理。2006-08-0316:00患者精神饮食可，一般状况较好，术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图，胸片，B超等检查均未见明显异样。患者打算明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术，术前打算已执行。有关患者病情及手术中、后可能出现的状况以向病人及家属交代，取得理解，同意手术。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866术前小结与探讨一、术前小结诊断依据：1、外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、专科状况：腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩，双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛（一），腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验（一）,4字试验（一）。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝，双侧Hoffmans征（一），双侧踝
