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1、2、腰椎管狭窄症2、腰椎管狭窄症其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866入院记录姓名:杨耀忠性别:男年龄:57岁婚否:已婚籍贯:上海市民族:汉工作单位和职业:职工家庭地址:闵行区江川路街道凤庆路1061弄18号入院日期:2006-08-0111:00病史采集日期:2006-08-0111:10病史记录日期:2006-08-0111:50病情陈述者:患者本人主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。现病史:患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受,性质为酸痛,并伴有间歇性跛行,每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走,骑自行车无障碍。
2、就诊于上海市第五人民医院,行腰椎CT检查,诊断考虑为腰椎滑脱,未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重,近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重,每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRI检查示:腰4椎体滑脱,腰椎管狭窄,后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗,精神尚好,夜间睡眠稍差,食欲可,体重无明显下降。既往史:既往体健,否认肝炎、伤寒、疟疾、结核等传染病病史,否认有心脏病、糖尿病、哮喘、支气管炎等病史。否认食物过敏以及中毒史,否认手术史,预防接种史不详。个人史:生于并久居原籍,无长期外地久居史,否认有疫区、疫222222222233333333333344444
3、44444444444444222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222223333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333332122222222水接触史。已婚
4、,爱人及孩子体健,无烟酒等特别生活嗜好。家族史:家人均体健,无类似病史,否认有家族性遗传病和类似病史。体格检查体温36.4脉搏85次/分呼吸20次/分血压105/60mmHg神志清晰,精神好,发育正常,养分中等,面色红润,言语流利,查体合作。全身其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布匀称。双侧眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异样分泌物,听力正常。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲。口唇无紫绢,牙龈无红肿以及异样分泌物,伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软
5、,无反抗,气管居中,两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧,心脏相对浊音界处于正常范围内,心率:85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆、松软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,肝脾肾区无压痛及叩击痛,未触及腹部异样包块。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异样。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。专科状况:腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩,双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛(一),腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验(一),4字试验(一)。
6、双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝,双侧Hoffmans征(一),双侧踝阵挛(),双侧babinski征()。会阴部感觉及肛门反射正常。协助检查:CT(上海市第五人民医院2005-06-04)示:1、腰椎间盘突出症;腰5/舐1椎间盘变性;2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变,黄韧带肥厚,椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18)示:1、腰椎退变,腰4不稳;2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。最终诊断:(2006-08-01)1、腰4椎体向前滑脱I度3、腰4/5、腰5/舐1椎间
7、盘突出症其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866首次病程记录2006-08-0119:00患者杨耀忠,男,57岁,因外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。入院。分析病史特点如下:1、患者老年男性,病史长,症状进行性加重。2、患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受,性质为酸痛,并伴有间歇性跛行,每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走,骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院,行腰椎CT检查,诊断考虑为腰椎滑脱,未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重,近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重,每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎
8、MRl检查示:腰4椎体滑脱,腰椎管狭窄,后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗,精神尚好,夜间睡眠稍差,食欲可,体重无明显下降。3、专科状况:腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩,双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛(一),腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验(一),4字试验(一)。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、蹲长屈肌肌力V级。左侧膝反射.、跟腱反射减弱、右侧膝反射,跟腱反射消逝,双侧Hoffmans征(一),双侧踝阵挛(),双侧babinski征()。会阴部感觉及肛门反射正常。4、协助检查:CT(上海市
9、第五人民医院2005-06-04)示:1、腰椎间盘突出症;腰5/舐1椎间盘变性;2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变,黄韧带肥厚,椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-18)示:1、腰椎退变,腰4不稳;2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866鉴别诊断:主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别,患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变,可基本解除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变;影像学显示腰椎管略窄,黄韧带增厚,患者有间隙性跛行,可与椎间盘突出症合并存在。诊疗安排:1、完
10、善术前血生化、常规、心脏彩超、胸片、心电图等各项必要协助检查,了解全身状况;2、请示上级医师,制定下一步治疗安排;3、如无明显手术禁忌症,择期行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术。2006-08-0208:30刘铁龙主治医生查房记录患者入院后一般状况可。刘铁龙主治医师查房,体检及临床查体后看法如下:依据患者主诉:因外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。入院,专科状况:腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩,双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛(一),腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验(一),4字试验(一)。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌
11、、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝,双侧Hoffmans征(一),双侧踝阵挛(),双侧babinski征()。会阴部感觉及肛门反射正常。协助检查:CT(上海市第五人民医院2005-06-04)示:1、腰椎间盘突出症;腰5/舐1椎间盘变性;2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变,黄韧带肥厚,椎管变窄。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848662006-08-039:00苟三怀主任医师查房记录患者已行术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及MRI、心电图,胸片,B超等检查。今日苟三怀主任医师查房,听取
12、病史汇报,阅片后认为:1、主诉:外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、症状:患者1年前外伤后出现腰部难受及右大腿后侧难受,性质为酸痛,并伴有间歇性跛行,每行走1000米左右需休息片刻方能接着行走,骑自行车无障碍。就诊于上海市第五人民医院,行腰椎CT检查,诊断考虑为腰椎滑脱,未系统治疗。后病情反复发作渐渐加重,近6月来腰痛及右下肢难受和间歇性跛行明显加重,每行走500米左右即需休息。今到我院行腰椎MRl检查示:腰4椎体滑脱,腰椎管狭窄,后拟外伤后腰椎体滑脱、腰椎管狭窄收入我科。患病来无发热、盗汗,精神尚好,夜间睡眠稍差,食欲可,体重无明显下降。3、专科状况:腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉
13、无萎缩,双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛(一),腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验(一),4字试验(一)。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、蹲长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝,双侧Hoffmans征(一),双侧踝阵挛(),双侧babinski征()。会阴部感觉及肛门反射正常。4、协助检查:CT(上海市第五人民医院2005-06-04)示:1、腰椎间盘突出症;腰5/舐1椎间盘变性;2、腰4椎体向前I度滑脱伴腰4/5双侧小关节退变,黄韧带肥厚,椎管变窄。3、腰椎退变。MRI(本院2006-07-
14、18)示:1、腰椎退变,腰4不稳;2、腰4/5、腰5/舐1椎间盘突出。三、鉴别诊断:主要与腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等相鉴别,患者无椎旁软组织无明显压痛、椎管内未见明显占位性病变,可基本解除腰部软组织损伤、腰椎管内肿瘤等病变;影像学显示腰椎管略窄,黄韧带增厚,患者有间隙性跛行,可与椎间盘突出症合并存在。四、诊疗安排及治疗留意事项:其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号383848661、完善各项检查,主动术前打算。2、明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术手术治疗。3、治疗应留意:1、术前细致定位,术中细致操作;2、减压复位应彻底,但也不要作过多的
15、无谓的减压,避开术后发生腰椎进一步不稳,术中尽量取尽突出的髓核组织;3、术后细心护理。2006-08-0316:00患者精神饮食可,一般状况较好,术前常规化验、肝肾功、免疫等检验及心电图,胸片,B超等检查均未见明显异样。患者打算明日在全麻下行腰椎后路减压复位及植骨融合内固定术,术前打算已执行。有关患者病情及手术中、后可能出现的状况以向病人及家属交代,取得理解,同意手术。其次军医高校附属长征医院姓名杨耀忠科室骨科病区777床号14ID号住院号38384866术前小结与探讨一、术前小结诊断依据:1、外伤后右侧腰腿痛伴间歇性跛行1年,加重6月。2、专科状况:腰椎生理曲度存在。双下肢肌肉无萎缩,双上肢肌力、肌张力、腱反射无明显异样。腰4、5,腰5舐1棘突压痛和叩击痛(一),腰椎右侧侧弯活动受限。双下肢直腿抬高试验(一),4字试验(一)。双下肢感觉无明显减退。双侧股四头肌、左胫前肌、总每长伸肌、随长屈肌肌力V级。左侧膝反射、跟腱反射减弱、右侧膝反射、跟腱反射消逝,双侧Hoffmans征(一),双侧踝