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1、骨髓增生异常综合征(MDS)诊断与鉴别诊断MDS的基本诊断及其分类是基于结合临床特征、全血细胞计数、外周血和骨髓形态学检查。因此判断MDS病变性质及其演变的实用方法是血液骨髓细胞学检查以及骨髓组织病理学检查。流式免疫表型、细胞遗传学和分子检查的互补性及其诊断的重要性也受到重视。一、诊断指标与排除性指标1、全血细胞计数连续的全血细胞计数(COmP1.eteb1.oodCOi1.nt,CBC)以确认血细胞减少及其程度，分析持续性血细胞减少和(或)渐进性血细胞减少的病史。尽管IPSS-R中把中性粒细胞减少的预后阈值降到0.81091.,但WHO定义的血细胞减少仍为原来IPSS的阈值(血红蛋白V1.O
2、Og/1.,血小板V1.ooX1.o9/1.,中性粒细胞绝对数V1.81091.)o需要注意的是极少数MDS病例的血细胞减少水平较轻微,但至少存在一种血细胞减少。如有MDS的形态学特征和(或)细胞遗传学特征的患者，可以轻度贫血(Hb男性130g/1.、女性120g1.)和轻微血小板减少；又如，在MDS伴单一5q.或inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2)病人中，血小板计数可以增高(4501.091.)还应注意的是，某些种族中性粒细胞正常范围低于1.81.O91.,仅有中性粒细胞减少，应谨慎解释。MDS-U类别中，仍包括单系病态造血或孤立de1.(5q)并有全
3、血细胞减少的类型，这些病例的外周血细胞计数，必须全部低于WHo规定的上述阈值。在MDS的发病过程中，常有一个红细胞参数变化的参考性指标，即MCV逐渐增加而Hb逐渐下降。查看并分析形态学复查的原始细胞。检出原始细胞2%19%,均属都是MDS-EB类型。有时血片原始细胞高于骨髓涂片，此时血片的原始细胞百分比对诊断更有重要影响。当发现原始细胞1%时，重复血常规以确认是否有原始细胞。对外周血1%原始细胞，骨髓5%原始细胞的患者，WHO定义了一种新的MDS不能分类型(MDS-U)。由于单次检测的1%原始细胞可能不具重现性，规定至少在两个不同时机得到这一结果，并根据这一主要标准诊断这一新增的类型。当骨髓原
4、始细胞5%而外周血原始细胞2%4%者应诊断为MDS-EB-Io对血细胞严重减少患者，需要确定外周血原始细胞百分比时,最好取外周血白细胞层涂片。另外，涂片和染色的质量在评估病态造血中很重要，标本质量差可能会导致病态造血的误判。如果抗凝标本放置2小时以上而制备的涂片常有细胞形态的改变。检出明显的病态粒细胞需要疑似MDSo同时关注血液单核细胞绝对数，当1.0x1.091.时则需要支持MDS/MPN诊断。2、骨髓形态学检查形态学诊断中的四大指标是原始细胞、病态(造血)细胞、环形铁粒幼细胞和骨髓活检。首先是骨髓原始细胞的确认与百分比计数，5%10%是诊断MDS-EB的最重要和最主要的数值指标，具有单独的
5、诊断价值，其意义比检出病态（造血）细胞（1O%）者为大。原始细胞增多及其增多程度也是评判髓系肿瘤（白血病）细胞直接的实质性原则。制备良好的骨髓涂片、印片和外周血涂片得到可靠的原始（粒）细胞比例，对定义或分类MDS起关键作用。MDS患者原始细胞增多（2%）约占一半左右，明显增多（5%）约占1/3o原始细胞形态多有异常，但也可以正常。有时原始细胞颗粒较多，但其异形性明显，依然具有相似的意义；有时骨髓细胞极少，但出现侏儒样原始细胞。检出由3个原始细胞组成原始细胞簇，尤其在印片中，意义重要，除了诊断还可提示患者极易转化为急性白血病，甚至在短时期内发生。当伴多系病态造血和外周血原始细胞2%4%,骨髓原始
6、细胞5%9%或5%9%且无AUer小体；外周血原始细胞5%19%或骨髓原始细胞10%19%,有或无AUer小体；外周血原始细胞占1%和骨髓原始细胞5%的无Auer小体时,分别是诊断性归类为MDS-EB-1MDS-EB-2和MDS-U的指标。其二，骨髓病态造血及其系列受累的确认与百分比的计数（单系还是多系），即评判血细胞减少有无伴随病态造血的形态学，而评定病态造血形态学表现的最低数量界定为10%o骨髓病态造血是诊断原始细胞不增多型MDS的最重要和最主要的形态学指标，它是除原始细胞外提供骨髓异常增生的另一证据。病态造血细胞数量规定易而评判不易，最近，国际MDS形态学工作组(IWGMMDS)对3种粒
7、细胞病态造血作了修订： 将异常大中性粒细胞(类巨变)改称为巨大分叶核中性粒细胞(macropo1.ycytes),且规定至少为正常中性分叶核粒细胞大小的2倍； 将胞质颗粒减少或无颗粒定义为胞质颗粒减少至正常细胞的2/3； 将胞核棒槌小体(4个以上，非性染色体相关的)、异常染色质凝集和非假性Pe1.ger-Huet样核叶异常的其他核形态异常，指不符合已有定义的病态造血但确为存在。其三是铁染色，检查环形铁粒幼细胞的有无，检出环形铁粒幼细胞15%,还是15%是原始细胞不增多MDS类型中，是MDS-RS还是非MDS-RS的必须指标，而对原始细胞明显增多的、伴孤立de1.(5q)的和MDS-U则不是诊断
8、的指标。如一些MDS-M1.D和MDS-EB患者都可以有15%的环形铁粒幼细胞。需要注意的是当前界定的环形铁粒幼细胞15%有所不足,原因有： 其形态学的模糊性比界定的其他细胞为差； 是病理性铁粒幼细胞明显增多的意义具有类同性。相对而言，诊断指标的价值以原始细胞增多(5%)为最大。其次是多系病态造血和铁染色中的环形铁粒幼细胞。最后是单系病态造血(病态细胞10%),也是诊断MDS的最低标准。综上所述，MDS的诊断与分类很大程度上仍依赖于外周血和骨髓细胞学检查的结果，归纳简图见下图1。血细胞威少和病态造血，外周血原始细胞5。-19。或备髓原始细胞IOeeI9%或原始细胞有Auer1、二血细胞减少”和
9、病态造血，外周血原始细2%或旨髓5治9%,无独安;、惇骨髓红系细胞”0%骨髓纤维化支级何传异和例任邃学常Rs比MPSEB.外周血原始细悒V1%，骨髓原始细胞15%,或存kCD34、CD117和H1.A-DR的关系和模式来发现抗原不同步成熟。在MDS中，流式检查可发现以下的抗原表达水平异常：有核红细胞的CD45、H-铁蛋白、1.-铁蛋白以及CD105表达增加，但CD71表达降低；粒细胞的CD1.O和CD45表达降低；以及髓细胞系列CD64、CD1.3、CD1.1.cCD34和CD117表达水平异常，粒细胞CD15与CD16的不同步，粒细胞和单核细胞反常表达CD56和CD71o在MDS诊断中，发现
10、正常抗原缺失或出现异常的抗原也有意义。在红系前体细胞中，线粒体铁蛋白的表达与MDS的环形铁粒幼红细胞相关联。红系特异性血型糖蛋白A(CD235a)阳性的有核红细胞异常表达H-铁蛋白、CD71和CD105,可以预测形态学上的病态造血，敏感性达98%。经流式检测的粒系成熟模式异常的病例，其中约90%都伴有形态学异常及细胞遗传学改变。形态学病态造血不明显且无细胞遗传学改变的患者中，流式检测到1个或多个髓系细胞(红系、粒系、单核系)成熟中的异常特征时，可以疑似MDS；检测到单一的异常无意义。对形态学和细胞遗传学所见不确定者而流式检测到3个异常特征者，需要经数个月的观察后予以重新评估。流式检测到CD34
11、+细胞的异常表型很有意义，可作为增生异常的辅助证据。低危MDS中出现CD34或CD117表达的细胞群,表明疾病有进展。骨髓切片免疫组化有时意义比流式重要，如伴有纤维化时，原始细胞不易观察也不易确定大致比例，CD34阳性细胞则是一项很好的指标（尽管原始细胞不一定CD34都呈阳性反应），CD117在一定程度上可以弥补CD34阴性原始细胞；P53标记阳性则可以预示TP53突变（预后差的指标）。4、细胞遗传学检查MDS与AM1.相似，定义MDS相关改变的细胞遗传学异常及频率见表Io血细胞减少病例若有这些细胞遗传学异常，可以在无诊断性形态学特征（原始细胞或病态造血）情况下诊断为MDS。这些诊断病例必须是用常规核型分析证明的异常，而非荧光原位杂交或测序技术。表1MDS诊断时重现性细胞遗传学异常及其频率染色体不平街异常全部MDS中版率MDS中版率染色体平衡异常全部MDS中版率治疗相关MDS中版率10%K1.1.；16Xq22.3;p1.3.3)3%-7dd(7q)10%50%K31Xq26.2;q22.1)2%dd(5q)10%40%KUXp36.3;q21.2)1%dd(20q)58%K2;1.1.Xp21;q23.3)1%-Y5%mv(3Xq21.3;q26.2)i(17qt(17p)
