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1、2024屈光性弱视：病因、临床特征与治疗一、概述弱视会引起双眼视觉异常，其中有一部分为屈光性弱视。而屈光性弱视的发病率较高，患者通常无斜视，并且其具有治疗简单和预后较好的特点，因此学习屈光性弱视在临床中显得特别重要。并不是所有的屈光不正都会造成屈光性弱视，视网膜长期没有接受清晰的视觉刺激是诱发弱视的主要原因之一。高度屈光不正引起视网膜像不清晰，进而诱发弱视。还有一种情况是双眼图像清晰度差异较大，大脑视觉皮质在进行融像分析时会选择更优者，即双眼竞争产生抑制，进而造成屈光参差性弱视。本章节主要阐述屈光性弱视的概念、鉴别诊断以及处理方法，了解屈光性弱视的发病和流行病学特点，熟悉屈光性弱视的临床特征，
2、掌握弱视的早期诊断和处理方法，了解在屈光性弱视治疗中重建双眼视觉功能的重要性。二、屈光性弱视的病因和发病率1、定义弱视是在视觉发育期内由于异常视觉经验（斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。弱视分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光性弱视和形觉剥夺性弱视。形觉剥夺性弱视通常为婴幼儿期，先天性或后天引起的屈光间质混浊或瞳孔遮挡，进而引起的视觉发育异常。本节论述的屈光性弱视，不包括斜视性弱视和形觉剥夺性弱视。人眼视觉发育存在不同阶段，分为关键期、敏感期和可塑期。关键期最短，通常为O3岁；敏感期稍长，通常为312岁；可塑期因人而异，甚至成年期
3、视觉表现仍然可得到改善。2、病因有关视觉剥夺对屈光性弱视形成的影响研究表明，引起屈光性弱视的主要因素是未矫正的屈光不正，其使视网膜像模糊或大小和形状不相等，或两者都存在。模糊的视网膜像不能充分地刺激视觉系统并发展为弱视。（1）高度屈光不正性弱视：通常在视觉发育的关键期（婴幼儿期），存在高度屈光不正，引起视觉发育异常，这类弱视称为（高度）屈光不正性弱视。在临床上，常发现于高度远视或高度散光的患者，而且散光引起的弱视治疗难度更大。（2）屈光参差性弱视：通常在视觉发育的关键期（婴幼J牌）,屈光参差达到一定程度，一只眼的视网膜上物像模糊引起视觉发育异常，这类弱视称为屈光参差性弱视。研究表明调节性神经冲
4、动是调节需求更小的一只眼的需求发出的，而且两眼的调节量相同，如果存在屈光参差通常一只眼的视网膜像是不清晰的。在视皮层水平竞争中，视力好的眼处于优势地位，视觉通路的突触增多，竞争性抑制出现，物像清晰的眼逐渐变成优势眼，并使视觉通路发生改变;而视力差的眼处于不利地位，视觉通路的神经元功能下降并数量减少，物像模糊的一只眼竞争失利，最终沦为弱视眼。屈光参差度数越大（通常1.50D）,发生弱视可能性越大，弱视的程度越重。需要注意的是散光性屈光参差也会引起屈光参差性弱视。3、发病率关于屈光性弱视的报道不一,通常认为在1%4%之间，屈光性弱视多于斜视性弱视。屈光性弱视中远视性屈光不正更常见。三、弱视的特征1
5、、体征弱视没有典型性体征。因为揉眼和眯眼可提高视力，患者常有揉眼或眯眼的表现。对于单眼弱视者，可能存在偏头视物的体征。2、症状视物模糊，头痛和眼部不舒服是常见的症状。但患者大多为儿童，没有体验过清晰的视觉，大多没有主诉异常。部分单眼弱视儿童会主诉两眼视物清晰度不同。3、临床特征屈光性弱视有多种视觉方面的特征。在临床上有必要熟悉屈光参差性弱视和双眼屈光不正性弱视的特征。(1)屈光不正：通常屈光不正度越大或屈光参差越大，则弱视程度也越重。研究发现相对近视，远视和屈光参差或两者并存都更容易引起弱视。1 )远视：高度远视性屈光不正是引起非斜视性弱视的重要病因之一。远视引起弱视的原因是视网膜像的不够清晰
6、和调节不能代偿。远视度数高时,看远看近都是模糊的。远视度数高的眼视网膜像不清晰，不清晰的程度与屈光不正度相关。长时间的视物模糊是视觉发育异常的原因。对于远视性屈光参差，调节由较低远视度数眼的调节需求决定，度数较高的眼看远看近都是模糊的，而较低度数的眼通过调节可以形成清晰的视网膜像，从而使远视度数较高的眼形成单眼弱视。通常，远视性屈光参差大于1.25D就会使远视度数较高眼的物像总是模糊，如果这一过程处于发育的关键期就会发生弱视。2 ）近视：近视通常超过-5.0OD才会造成屈光不正性弱视。中低度近视,虽然看远不清晰，但是近处的物体可以形成清晰的视网膜像，不会引起弱视。对于近视性屈光参差，屈光参差的
7、量也要达到5D（甚至更高）才可能使一眼的物像足够和持续模糊而引起弱视。3）散光：一定度数的未矫正的散光对视力的影响一般比相同度数的球镜要小，但散光对融像的影响比单纯性屈光不正更大。1.50D或更高度数散光足以引起视网膜像模糊进而引起弱视，因为调节不能改善散光引起的视网膜像的模糊。同时，不同轴向的散光对视网膜像的影响不同，逆规散光比顺规散光对视觉的影响更大。（2）旁中心注视：屈光参差性弱视和屈光不正性弱视的注视性质通常是中心注视，仅有少数单眼高度近视存在偏心注视。存在偏心注视的患者，预后没有屈光性弱视好。鉴于屈光性弱视是中心注视这T瓠，客观地评估注视性质是屈光性弱视鉴别诊断的重要手段。因为中心注
8、视是视觉对视觉空间的主观定位，所以当病人为中心注视时，在注视视标时，视标就会落在黄斑中心凹处。如果注视视标没有落在中心凹的中心，则注视性质为偏心注视，存在斜视的可能。(3)抑制：双眼屈光不正性弱视发生抑制的可能较小，屈光参差性弱视大多存在小范围的中心相对性抑制区域。抑制的深度、大小范围通常存在差异，在不同注视距离下表现不同，与视力好坏没有绝对关联。(4)拥挤现象：拥挤现象是指分辨间隔开的视标的能力较分辨整幅或整行的能力强。在临床中表现为一行视标的两端视标可以辨认，而中间的视标无法辨认。视力表从上到下，视标间距缩短，拥挤现象越来越明显。相比屈光性弱视，在斜视性弱视的病人拥挤现象更为显著，可作为鉴
9、别诊断的方法。(5)视力和对比敏感度下降：视力下降(最佳矫正视力低于08,儿童适当降低标准)是弱视的一个重要临床特征。视力反映的是高对比度下视知觉的表现，视力下降意味着在高对比度和高空间频率下分辨能力下降。对比敏感度下降表现为分辨能力在不同对比度和不同空间频率下的分辨能力，对视知觉的检查更加全面。(6)立体视觉下降：视力下降、对比敏感度下降、抑制、旁中心注视都会造成不同程度立体视觉的下降。相比屈光不正性弱视，屈光参差性弱视引起立体视觉下降更为明显。(7)电生理诊断试验：虽然研究发现斜视性弱视和屈光参差性弱视的电生理反应存在差异，但由于患者大多为儿童，配合度较差，在临床上很少应用该诊断方法。四、
10、治疗屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的治疗原则不同。屈光不正性弱视的病因是形觉剥夺，临床中通常矫正屈光不正且预后较好；屈光参差性弱视的病因更多是双眼的异常配合关系，不仅需要矫正屈光不正，还要消除抑制。另外，弱视的治疗效果还跟初诊年龄、初诊视力和注视性质密切相关。不同的年龄、视力和注视性质，治疗方案需要对应调整。屈光性弱视病例的问诊、诊断和治疗过程视频,请参见临床双眼视觉学一书，人民卫生出版社出版。屈光不正性弱视的治疗比较简单，矫正屈光不正后通常能得到比较好的结果。在矫正屈光不正后，视力会逐渐提高。屈光参差性弱视的治疗的程序分为四步：屈光不正全矫正；在需要改善眼位时使用附加透镜或棱镜；被动疗法，每
11、天26h的直接遮盖或阿托品压抑；提高视力和双眼视功能的主动疗法。其中矫正屈光不正是治疗的开始，被动疗法(遮盖或阿托品压抑)是治疗的关键，视觉训练可以增强治疗效果。(1)矫正屈光不正：通常远视度数大于+3.0OD时需要矫正，矫正远视时需要先适当欠矫，待患者适应后，逐渐增加到适合的处方。散光大于2.00D时需要矫正，矫正散光时需要先适当的欠矫，待患者适应后，逐渐增加到适合的处方。因为逆规和斜轴散光对视力影响较大，需要全矫。(2)附加透镜和棱镜：在确定最佳的屈光矫正之后，下一步就是附加透镜或棱镜来改善眼位。最佳的眼位能促进调节和聚散之间正常关系的重建,因此能提高双眼视觉。附加透镜可以刺激或放松调节进
12、而改善眼位。对高AC/A的患者，为减少内侧偏斜应该附加正透镜。正透镜附加还能用于调节不足或调节不准确，而这些现象常和弱视并存。如果存在外侧偏斜，且AC/A较高时，可以考虑附加负透镜。如果屈光矫正和附加透镜后没有达到最佳眼位，可以用少量的棱镜。BO棱镜可以用于内隐斜视，垂直棱镜可以用于垂直隐斜视。外侧偏斜一般选择训练的方法，BI棱镜一般不用。(3)被动疗法：被动疗法是遮盖视力好的眼或者用阿托品压抑视力好的眼。这两种方法都是迫使病人使用弱视眼，通过刺激弱视眼使其视觉通路恢复来提高其视力。因此在仅用屈光矫正方法且不能提高视力时，可使用部分时间遮盖或对视力好的眼进行压抑治疗。1）遮盖：作为治疗弱视的方
13、法直接遮盖已经用了200多年。屈光参差性弱视的基础视力好时（0.3或更好）对遮盖疗法反应良好。这可能是因为病人已经建立了部分双眼视觉。尽管年龄小于4岁的比大于6岁的病人反应好，但大龄儿童和成年人对遮盖方法也都有不错的反应。用遮盖方法治疗屈光参差性弱视时，初期视力上升得很快，大多数发生在最初几周。尽管初期视力上升的快，但得到最大的视力提升需要累积遮盖200h左右。因此，对于依从性好的病人每天遮盖5h,大约需要6周。对于屈光参差性弱视，推荐使用部分时间遮盖法，而不是持续遮盖。每天遮盖的时间依据弱视的程度确定。对于中度弱视，开始每天遮盖2ho对于重度弱视开始每天遮盖6h尽管全时遮盖对弱视的作用非常好
14、，但对于屈光参差性弱视部分时间遮盖作用也同样好。每天直接遮盖2h,再结合主动视觉疗法，效果能抵得上每天直接遮盖6h的效果。每天遮盖的时间越长视力的提高也越快，只是因为达到累积时间快，而不是得益于每天遮盖的时间更多。2）阿托品：用阿托品压抑健眼治疗弱视已有100多年的历史。用阿托品压抑健眼治疗屈光参差性弱视，达到最好视力的时间要长一些。但最终视力提高的程度与遮盖疗法一样。研究显示每周用1%阿托品两次的效果与每天用阿托品的效果一样。在使用临床标准剂量时阿托品的毒性反应(心率加快，口干,肌肉不协调，血压升高和意识模糊)并不常见。使用阿托品眼膏进行压抑治疗是一种安全的，很少引起全身不适的方法。如果孩子
15、对1%阿托品副作用反应明显，可以用5%后马托品代替。阿托品的主要不良反应是因为瞳孔散大后对光敏感，可以在室外配戴防紫外线的太阳镜。遮盖疗法和阿托品压抑疗法都是适合治疗屈光参差性弱视的方法，在屈光矫正和使用附加透镜或棱镜保持正常眼位后，就需要使用被动疗法，除非矫正视力达到正常。至于最初选择遮盖还是阿托品压抑要根据实际情况确定。如病人的依从性，对外貌的要求，视力提高的快慢及药物的副作用等方面。(4)主动疗法：采用特殊视觉刺激来改善注视性质，通过调节辐辕训练来改善融像，都可以被认为是主动疗法。前者包括红色滤光片疗法、海丁格刷、后像疗法、精细目力训练、光栅刺激仪等，后者包括调节灵活度、调节幅度、感觉和
16、运动融像训练等。屈光参差性弱视的病人经常存在中等的中心抑制，推荐每天几分钟的双眼脱抑制治疗。这可以使弱视眼在双眼竞争中发挥功能，并发挥正常的双眼间的相互作用。(5)预后和复发：弱视的疗效与年龄密切相关，年龄越小，治疗效果越好。通常弱视的程度越轻，其预后越好，也越不容易复发。各种类型弱视中，屈光不正性弱视的疗效优于屈光参差性弱视。屈光不正性弱视中，高度远视者疗效优于高度近视者。注视性质良好者的疗效优于旁中心注视者，其视力恢复更快。患者依从性越好，疗效越好。弱视的复发率在1/3左右。弱视治疗后，突然停止遮盖，容易出现视力回退。通常可以逐渐减少遮盖时间来巩固疗效。治疗后的屈光参差性弱视,建立双眼视觉后不太可能发生视力回退。重新建立正常的双眼视功能是防止视力回退的重要因素。年龄较大的病人在视觉疗法完成后保持疗法也没有太大的必要。然而对于年龄小的病人
