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附件1：I类切口围手术期抗菌药物使用合理性评价表科室开单医生点评日期患者基本情况：性别年龄体重病历号主要诊断/手术名称评价项目点评要点不合理得分适应症45分1、有用药指征2、选药合理（划线处填写全部药品名称）： 无适应症（如无适应症则为0分，以下无需再评） 药物选择不合理扣25分 联合用药不合理扣20分3、联合用药：口无口有围手术期用药45分1、院内治疗：手术时间：给药时机：口术前O.5lh术前lh术中或术后给药剂量给药频次给药途径溶媒选择预防时间其他（配伍情况、滴注时间等）联合用药用法用量： 给药时机不合理扣9分口给药剂量不合理扣3分 给药频次不合理扣3分口给药途径不合理扣3分 溶媒选择不合理扣3分口预防时间不合理扣3分 其他不合理情况每项扣3分，最多扣6分 术中追加给药不符合规定扣3分 换药不符合规定扣3分 局部用药不合理扣3分 出院带药无指征扣3分 出院带药超过总用药疗程扣3分术中追加给药：口否是是否换药：否是是否局部用药：口否是2、出院带药：口否是带药指征：无有出院带药数量：其他10分 首次使用、更改、停用病程中有记录 发生ADR按照要求上报 如为特殊使用级抗菌药物，使用程序符合规定 首次使用、更改、停用病程中无记录扣3分 发生ADR未按照要求上报扣3分 特殊使用级抗菌药物使用程序不符合规定扣4分总得分点评人
