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1、肝衰蝇修治指甫（席图表）肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病研究学会（AAS1.D）发布了急性肝衰竭处理的建议书。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰羯与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南,从定义、诱因、分类、诊所和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了肝衰竭诊治指南（2012年版）02014年，亚太
2、肝脏研究协会（APAS1.）对2009年制订的慢加急性肝衰竭共识进行了更新；2017年，欧洲肝病学会（EAS1.）发布了急性（暴发性）肝衰竭治疗实践指南；美国胃肠病学协会（AGA）发布急性肝衰竭的诊断和管理。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的肝衰竭诊治指南（2012年版）进行更新。肝衰竭诊治指南（2018年版）（筒称指南）旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题.因此，在针对具体病情，临床
3、医生应参照本指南，并充分r解肝衰羯的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本指南将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。本指南的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级（表1）,文中以括号内斜体罗马数字表示。表】推荐意见的证据分级及定义证据等级.定义/随机对照试验11-非随机对照试验11-2分组或病例对照分析研究27-3多时间序列，明显非对照实验11J专家、权威的意见和经验，流行病学描述注：a数字越小，证据等级越高1肝衰胡的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严
4、重肝脏损告，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疳、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的组临床症候群。1.2 病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病.肝衰竭的常见病因见表2。表2肝衰竭的常见病因病因常见分类肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）其他病毒巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、肠道病毒、疱疹病毒、黄热病毒等药物对乙酰氨基酚、抗结核药物、抗肿瘤药物、部分中草药、抗风湿病药物、抗代谢药物等肝
5、毒性物质酒精、毒簟、有毒的化学物质等细菌及寄生虫等严重或持续感染（如脓毒症、血吸虫病等）肝脏其他疾病肝脏肿瘤、肝脏手术、妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝移植术后等胆道疾病先天性胆道闭锁、胆汁淤积性肝病等代谢异常肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等循环衰竭缺血跳负、休克、充血性心力衰竭等其他创伤、热射病等现的慢性肝功能失代偿2.2蛆细病理学表现组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同。按照
6、坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）,亚大块坏死（约占肝实质的1/22/3）,融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新用不一肝细胞坏死病变。2.2.1 急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。2.2.2 董急性肝衰通肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积，2.3.2 亚急性肝衰胡起病较急，226周出
7、现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；(2)黄疸迅速加深，血消TBilIOXU1.N或每日上升17.1mol1.;伴或不伴肝性脑痛；(4)有出血表现，PTA40%(或INR注1.5)并排除其他原因者。2.3.3 慢加急性(诬急性)肝衰在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBilNlOXU1.N或每口上升分17.1nol1.;有出血表现，PTA40%(或INRJ1.5)根据不同慢性肝病基础分为3型,A型：在慢性非肝硬化肝病基础
8、上发生的慢加急性肝衰竭；B型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4周内发生；C型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。2.3.4 慢性肝衰竭在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：血清TBil升高，常VlOXU1.N;(2)白蛋白(AIb)明显降低；(3)血小板明显下降，PTA40%(INR1.5),并排除其他原因者;(4)有顽固性腹水或门静脉高压等表现；(5)肝性脑病。水等体征明显.好转；(3)肝功能指标明值好转(TBiI40%或者INRVl.5)。2.3.5 .3修床恶化慢加急性(亚急性)、慢性肝衰竭临床恶化标准：(1)乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征
9、加重；(2)肝功能指标加重；(3)新发并发症和/或肝外脏器功能衰竭，或原有并发症加重:C2.7演后评估肝衰竭预后评估应投穿诊疗全程，尤其强调早期预后评估的重耍性。多因素预后评价模型，如终末期肝病模型(ModClfOrend-stageliverdisease,ME1.D).ME1.D联合血清Na(ME1.D-Na)、iME1.D、皇家医学院炭院(KingSCOllegehospital,KCH)标准、序览器官衰竭评(Sequentialorganfailureassessment,SoFA)、慢性肝功能衰竭联盟-器官功能衰竭评分(C1.IF-CoFs)、C1.lF-CAC1.F等，以及单因素指
10、标如年龄、肝性脑病的发生、TBik凝血醐原(PT)或INR、血肌好、的白蛋白、胆碱酯的、甲胎果白(AFP)、乳酸、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值，临床可参考应用。口引味筲绿(ICG)清除试验可动态观察受试者才效肝功能或肝储备功能，对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值。3肝衰羯的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上一强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。肝衰羯诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗，3.1 内科媒合治疗3.1.1 一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担(，病情稳定后加强适当运动。加强痛情监护(
11、W)：评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血轲饱和度，记录体重、腹围变化、24h尿量、排便次数，性状等;建议完善病因及病情评估相关实险室检查，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氧酶、肝功能、血脂、电解质、血肌肝、尿素勉、血颔、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白讲、脂肪酶、淀粉能、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波(肝、胆、脾、胰、肾，腹水)、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估。有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子皿、人类白细胞抗原(H1.A)分型等。推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。肝
12、性脑病患者详见“肝性脑病”部分。进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素(如，推荐夜间加餐补充能量。(4)积极纠iE低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子皿进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症(皿)。注意消毒隔离，加强11腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生(0)。3.1.2 对症治疗3.1.2.1 护肝药物治疔的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氯、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织
13、损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能(Hh3.1.2.2 微生应调节治疗肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，益生的减少，肠道有古曲增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。建议应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醉，以减少肠道细的易位或内毒索血症)。有报道能便菌群移植(FaCCalmicrobiotatransplantation,FMT)作为一种治疗肝衰羯尤其是肝性脑病的新思路，可能优于单用益生菌，可加强研究。3.1.2.3 免疫调节剂的应用肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒(重症酒精性肝炎)等，11f考虑
14、肾上腺皮质激素治疗(甲强龙，1.O15mgkg-11.B0，治疗中需密切监测，及时评估疗效与并发症。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用(0)。胸腺肽单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能行助于降低28d病死率()。胸腺肽l用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者建议早期应用(。)“3.1.3 病因治疗肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包括发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的|山。如重控感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、
15、出血等,3.1.3.2针对不用病因治疗肝炎病毒感染：对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBVDNA载磔高低，建议立即使用核甘（酸）类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗韧毒治疗，疗效相对较好；对慢加急性肝衰竭的有关研究指出，早期快速降低HBVDNA载盘是治疗的关健，若HBVDNA栽埴在2周内能下降2次方，患者存活率可提高。抗病毒药物应选择快速强效的核甘（酸）类药物。建议优先使用核甘类似物，如恩替卡韦、替诺福韦（皆HCVRNA阳性的肝衰竭患者,可根据肝衰竭发展情况选择抗病毒时机及药物治疗。若ME1.D评分1820,可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出；若ME1.D评分=1820,可先行移植术，术后再行抗病毒治疗。如果等待移植时间超过6个月，可在移植术前行抗病毒治疗。所有移植术后HCV再感染患者应在移植术后早期开始治疗，理想的情况是患者稳定后（通常为移植术后前3个月）尽早开始，因为移植术后进展期肝病患者12周持续病毒学应答（SVR）会降低。抗病毒治疗首选无干扰素的直接抗病毒药物（DireCt-actingantiviralagents,Ds）治疗方案，并根据HCV基因型、患者耐受情况等进
