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1、医疗机构内医院感染重点部门感控质量（口腔）评价标准评价项目评价内容5、斤评价方式评价标准扣分一、组织管理（15分）1.感控体系建设，成立科室医院感染管理质控小组，定期召开感控会议或开展辖控相关活动.5分杳阅资料1.无医院感捽组织体系.扣5分2.无科室医院接染管理质控小组扣4分3.未开展感控活动，扣3分4.未定期召开科室感控会议。扣2分5.人员配位不满足专科要求，扣1分2.够控制度,科室根据相关法律法规不断修订和完善医院感染预防与控制相关制度有落实相关制度的具体措施，工作人员熟知相关制度、工作流程及本科室院嬷特点。5分】,查阅资料2.抽查1人1.未建立科室感控制度.扣5分2.无落实科室辖控制欧的
2、具体措施.扣4分3.科室感控制度不全。扣3分4.对相关制度、工作流程及本科室院感特点不熟知。扣2分5.科室感捽制度未及时修订。扣1分3.制度落实及改进,科室对相关制度落实情况有定期自杳、评估、分析和整改，且主管部门腹行监管职责,定期进行评价、分析和反愦.5分查阅资料1.未定期自查、评估、分析和整改。扣5分2.自查后未评价、分析和整改。扣4分3.未进行整改.扣3分4.主管部门未进行评价、分析和反馈。扣2分5.整改不到位.扣1分二、教育培训（6分）培训体系建设，制定科室针对性培训计划、按期执行并追踪。6分查阅资料1.未制定科室针对性感控培训计划、大纲.扣6分2.未按培训计划定期培训.扣4分3.未对
3、培训效果进行追踪评价或考核.扣2分三、职业防护（9分）1.制定符合科室实际的职业暴应急预案及处置流程.3分查阅资料1,无职业暴露应急预案及处置流程.扣3分2.与科室实际不符，扣2分3.与科室相关性低或未及时更新。扣1分2.工作人员掌握职业暴露应急预案及处置流程，1分查阅资料或现场提问职业暴露处置不正确或流程回答不全.扣1分3.开展符合科室实际职业暴露应急演练。2分杳阅资料1.未组织开展职业暴露应急演练扣2分4.根据实际工作内容执行标准预防。3分2.与科室实际不符.扣1分现场杳看1.未执行标准预防.扣3分2.标准预防不到位.扣2分3.与实际工作内容不符。扣2分四、手卫生（6分）1.配备完瞥的手卫
4、生设施.2分现场杳看1.无手卫生设施。扣2分2.手卫生设施不完善。扣1分2.正确执行手卫生。3分现场查看1.未执行手卫生。扣3分2.执行手卫生时机不正确。扣2分3.执行手卫生及骗不正确。扣1分3.手卫生执行情况自查.1分查阅资料未进行自查.扣1分五、医废管理（4分）医疗废物分类合理，交接、转运合理，11完成相关记录。1分1.现场查看2.杳阅资料1.分类不规范.扣4分2.交接、转运不符合要求.扣3分工工作人员防护不符合要求.扣2分4.相关记录不符合要求，扣1分六、建筑布局与设备（10分）1.诊疗区域布局合理，按功能进行分区：诊疗区、器械处理区、水处理室、医疗辅助区、候诊区、工作人员办公及生活区等
5、,做到洁污不交叉.3分现场杳1.建筑布局流程不合理.扣2分2.洁污交叉。扣1分2.口腔器械未实现消毒供应中心集中供应时,应独立设置器械处理区，分为回收清洗区、保养包装及火前区、物品存放区，各区分区明确.标识清楚,回收清洗区与保养包装及灭菌区间应有物理圻障，工作流程由污到沾，通风良好或有机械通风设施,空气消毒按时执行。1.未按规范分区，标识不清.ft1.1分2.通风不良或无机械通风.扣1分3.诊疗区域环境整洁，通风良好，光线充足，单位牙椅面积不少于3x3m2:诊疗室牙椅间以屏障相隔.高度21.8,椅中心柜墙H1.2,或采用独立单间。2分现场查牙科治疗单元设置不符合要求.扣2分4.用于11腔外科治
6、疗或种植牙的诊宓应为独立诊疗间，按照手术室设置，做到沾污不交叉。1分现场查看种植牙未按照户术室标准设it.沾污交叉.扣1分5.消毒剂、包馥材料、消毒灭微监测材料、清酒剂、润滑剂等耗材应符合国家规范要求,并正确使用。2分1.现场查看2.查阅资料相关消海、包装材料不符合国家规范。扣1分6.根据口腔诊疗服务的实际情况合理配置设备、设施,应配有污物回收器具、手工清洗池、工作台、超声清洗器、灭菌设备、牙科手机专用自动注油养护机、医用热封机及干燥设备等，口腔洗消设备配备不全，不能满足使用.扣1分七、侵入性器械/操作感染防控（10分）1.进入患者口腔内所有诊疗器械应达到“一人一用一消毒和（或）灭菌”要求。1
7、分1.现场查看2人员访谈随机提问I名医生）1.口腔诊疗器械配备不充足。扣2分2.未做到“一人一用一消毒和（或）灭菌”要求.扣2分2.接触患者伤口、血液、破损枯膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、下针、根管治疗器械、拔牙涔械.手术治疗器械牙周治疗械、敷料等，使用前应达到灭菌水平，接触患者伤口、血液、破损粘黑或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械未达到火菌效果.扣3分3.接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镣子等口腔校育器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托fit，漱口杯、正脂模型等，使用前应达到鬲水平消库水平，接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,
8、未达到Ifii水平消V.扣2分4.牙科手机、牙科器械等诊疗器械配备充足，能修满足诊疗工作需要（一人一机一器械）；牙科手机每次治疗开始前和结束后及时踩脚闻冲洗管腔30杪减少回吸污染：有条件可配备管腔防取吸笠置或使用防回吸牙科手机。2分1.诊疗器械配答不足。扣1分2.牙科手机使用前后未进行防回吸冲洗。扣1分八、清港消声灭菌（30分）1.牙科综合治疗台及其配套设施应每日清沽、消毒，遇污染应及时清洁、消毒，遵循由上而下由内到外、由轻度污染到由度污染的操作程序：清洁工具应区分使用。3分1.现场查看2.查阅资料1.牙科治疗单元设备设施、环境物体表面清沾消毒未按照要求执行.扣2分2.屏障保护不到位，未做到一
9、用一更换.扣1分2.对高频接触点、易污染、难清洁与消毒的表面采取屏障保护措施（如蝌料薄膜），一用一更换.2分1.未采取屏障保护措施，扣1分2.未做到一用一更换。扣1分3.放射拍片中落实预防交叉感染措施,如牙片银、钳、牙片包装纸等接触患者的用物应一人一用一更换或消毒：接触唾液的操作面板及曝光控制按钮应在每位患芥间进行表面清洁消毒或一次性保护膜澄盖,用后更焕.3分1.未做到一人一用一更换或消毒.扣】分2.物表消沽消毒不规他.扣1分3.一次性保护腴陵盖用后未扣1分更换4.每天开澄前应对诊疗用水出水管路冲洗3分仲以上：每位患者治疗间应将牙椅手机连接管冲洗20-30秒。2分1.开诊前水路未冲洗口扣1分扣
10、1分2.治疗间手机冲洗不规范.扣1分5.牙科综合治疗台用水的水源应符合生活饮用水卫生标准(CB5749)要求,细菌菌落总数100CFUm1.;蛆中供水水路定期进行消毒，使用储水稀水应及时更换，使用时间不超过24h;每周对储水罐进行清洁消毒4分1.牙科用水不符合饕求,细菌菌落数超标。扣1分2.集中供水水路未定期进行消毒。扣1分3.储水罐未及时更换。口扣1分扣】分1.储水罐清洁消毒不规范.口扣分扣1分6.无集中供应条件时应配备必备的清洁、消毒设施,配置合格乐力蒸汽灭菌器.2分1.无集中消毒供应时配置的小型压力灭菌器不符合要求，扣1分2.使用人员无上岗证。扣1分7消毒灭菌物品的包装符合要求.包装外注
11、明消毒日期和失效期，且标识清楚,2分1.消库灭衡物M包陵不符合要求,标识不清.扣1分2.消毒灭菌包过期.扣1分加裸露灭菌后存放于无菌容器中备用，一经打开使用,有效期不得超过4小时.2分无菌物M打开使用超过4小时。扣1分9.口腔器械使用后应与医疗废物分开放置，及时回收：口腔器械根据材质、功能、处理方式不同分类放置,做好预处理,回收容器每次使用后清洗、消诲、干燥备用.1.现场查看2.人员提机提问1名医生、I名护)1.口腔器械使用后回收、酒沽消毒流程不正确。扣2分10口腔诊疗器械清洗消毒灭的流理符合要求，应严格按冲洗、海洗、超声清洗、潦洗、干燥、保养、消3分口腔诊疗器械清洗消毒火菌流程不符合要求，扣
12、2分毒或灭菌、贮存等程序进行处理:特殊污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS3102中规定的处理流程，确保洁洗质做合恪,包装正确，消声或灭菌选择恰当，过程符合要求.2.特殊污染的渗疗器械、器具和物品处置不规范。ft1.1分11.医用热封机每日使用前用检杳每数的准确性和闭合完好性：灭菌器运行维护有记录.2分1.现场查看2.杳阅资料1.医用热时机准确性、闭合性不完好”扣1分2.维护无记录或记录不完整。扣1分12.院科两级定期对环境物表、器械清洁消毒处置进行督15,体现好线质破改进。3分1.自行无记录或记录不全。扣1分2.存在向超峨改措落实不到位。扣1分3.未能体现持续质诚改进。扣1分九、-次性物品
13、及复用物品管理（5分）1.一次性医疗用品的使用、储存符合楣关规范要求，不得施复使用。3分1.现场查看2.人员提问（提问I名护士一次性物品更复使用。扣3分2.复用物品的回收、清洗、消毒、火的、干燥、包装、监测等应符合相关规范要求，遵循先清洗后消毒的处理程序：被肮毒体、气性坏疽及其他特殊病原体污染的发用物品应遵循NS/T367的规定进行处理，2分1.复用物M处以不符合规范要求。扣1分2.护1:对包用器械（含特殊病原体感染器械）处置流程不便掌握。扣1分十、监测管理（5分）1.对牙科治疗用水、环境物体表面等每季度进行卫生学监测,监测不合格者院感染管理质菌物理、化学、生物监测.3分查阅资料未按照要求进行环境卫生学监测及压力灭菌器物理、化学、生物监测.扣3分2.对每次灭菊进行工艺猿测、化学监测,小型灭菌器每一灭菌周期应检查所有物理参数、化学指示物与规定灭菌参数一致方可放行，并有监测记录；使用中的小型灭菌器应每月进行生物监测对监测中出现的问题未及时进行整改落实、效果评价。扣2分检查单位检杳人员最终得分
